ファクシミリ送付先 ： ０１２０－６１２－６１７ お客様用 岩崎電気（株）誘導灯電源ユニット交換受付窓口 行 誘導灯電源ユニット交換依頼書 ご依頼日 施 お客様 設 名 年 月 日 称 会 社 名 ご 住 所 ご 担 当 部 署 ご 担 当 者 様 お 電 話 番 号 （ ） Ｆ Ａ Ｘ 番 号 （ ） 製造ロット （５桁の英数字） 誘導灯 製品形式 数量（台） ＨＭ ＨＭ ＨＭ ＨＭ ＨＭ 設置状況の確認（分かる範囲でご記入ください） ご使用開始年月 交換ご希望日 年 月 2016 年 月 日 希望 ※交換ご希望日は、2016 年 1 月以降の日付をご指定ください。 ※交換用電源ユニットの準備の都合で、2016 年 1 月より順次交換対応させていただきます。 ※交換希望日につきましては、準備の都合でご希望に添えない場合があります。 ※交換日程につきましては、後日弊社よりご案内させていただきます。 備考 Ver_1.0 【ご提供いただく個人情報について】 ご提供いただく情報は下記の内容で運用させていただきます。 点検・交換のご依頼をいただいた場合は、下記の運用内容にご承諾いただいたものとさせていただきます。 ●ご提供いただく情報は今回の点検・交換のみに使用いたします。 ●ご提供いただく情報は業務委託先に預託する場合がございます。 ●ご依頼内容の確認を弊社及び業務委託先からさしあげる場合がございます。 ●その他、個人情報の取扱いについて、弊社ホームページ掲載のプライバシーポリシー （http://www.iwasaki.co.jp/contact_us/privacy/）をご確認ください。 【ご連絡窓口】 岩崎電気株式会社 誘導灯電源ユニット交換受付窓口 フリーダイヤル ： 0120－612－614 ファクシミリ送付先 ： 0120－612－617 受付時間 9:00～12:00 , 13:00～17:00（土・日・祝祭日除く） ファクシミリ送付先 ： ０１２０－６１２－６１７
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