さいたま市・特定粉じん排出 等作業 実施 届出 書 チェッ ク表 １ ． 特定粉じ ん排出 等作業実 施届出 書（法律 様式第３ の４） 様式第３の４ 特定粉じん排出等作業実施届出書 事項 ①平成２７年 ４月 ３日 さいたま市長 ② 届 出 者 住 所 さいたま市中央区下落合〇−△ −□ 氏 名 株式会社発注者 代表取締役 〇〇 △△ 電 話 〇〇〇−△△△−□□□□ 印 特 定 粉 じ ん 排 出 等 作 業 を 実 施 す る の で 、 大 気 汚 染 防 止 法 第 18 条 の 15 第 １ 項 （ 第 ２ 項 ） の 規 定により、次のとおり届け出ます。 ③ さいたま市浦和区常盤□−※−▲ 特 定 工 事 の 場 所 (特 定 工 事 の 名 称 ） 浦 和 支 店 東 会 議 棟 解 体 工 事 届 出 を行 う年 月 日 を記 載 すること。 ※特 定 粉 じん排 出 等 作 業 開 始 の１４日 前 までに必 ず届 け出 ること。 届 出 者 住 所 、 氏 名 、 電 発 注 者 （ または自 主 施 工 者 ） の住 所 、氏 名 （ 法 人 の 場 合 は会 社 名 ・ 代 表 者 名 ）、 ② 話番号 電 話 番 号 を記 載 すること。 特 定 工 事 の場 所 当 該 工 事 の場 所 を住 居 表 示 で、また当 該 工 事 の名 称 を記 載 すること。 ③ （特 定 工 事 の名 称 ） （名 称 例 ：〇〇区 役 所 解 体 に伴 う石 綿 除 去 工 事 ） ① 年月日 特 定 工 事 を施 工 する者 の氏 名 又 は名 称 及 び住 受 注 者 （元 請 ）の住 所 、氏 名 （法 人 の場 合 は会 社 名 ・代 表 者 名 ）を記 載 すること。 ④ 所 並 び に 法 人 に あ つ て （自 主 施 工 の場 合 は、「届 出 者 と同 じ」である記 載 すること。） は、その代 表 者 の氏 名 該 当 する項 の番 号 を〇で囲 むこと。 ※１の項 (レベル１)、２の項 (レベル２)と区 分 されている訳 ではなく、１の項 (解 体 に 伴 う除 去 )、２の項 (石 綿 含 有 断 熱 材 等 を掻 き落 とし・切 断 ・破 砕 によらず除 去 ) である。 特 定 粉 じん排 出 等 作 業 の 作 業 件 数 を記 載 すること｡(作 業 件 数 分 の「特 定 粉 じん 排 出 等 作 業 の方 法 （別 紙 様 式 ）」を添 付 する必 要 がある。） ⑤ ⑦ 特 定 建 築 材 料 の種 類 ⑧ 考 事 項 備考 １ 特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の部分の見取図を添付すること。見取図は、主要寸法及び特定建築 材料の使用箇所を記入すること。 ２ 参考事項の欄に掲げる事項は必須の記載事項ではないが、同欄に所定の事項を記載した場合は、同欄をもつて、 大 気 汚 染 防 止 法 施 行 規 則 第 10 条 の ４ 第 ２ 項 第 １ 号 に 規 定 す る 事 項 の う ち 特 定 粉 じ ん 排 出 等 作 業 の 対 象 と な る 建築物等の概要及び同項第３号及び第４号に規定する事項を記載した書類と見なす。 ３ ※印の欄には、記載しないこと。 ４ 届出書、見取図及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 ５ 氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあつてはその代表者） が署名することができる。 特 定 粉 じ ん排 出 等 作 業 ※作 業 件 数 の数 え方 について の種 類 １．同 一 工 場 ・事 業 場 で、異 なる建 物 等 の作 業 であれば別 カウント。 ２． 同 一 の 建 物 等 で も 、 異 なる 部 屋 の 作 業 で あれ ば別 カ ウント 。ただ し 、マ ンシ ョ ン 等 の よ う に 同 形 状 の 部 屋 で あ り 、 使 用 さ れ て い る特 定 建 築 材 料 も 同 一 で 、 類 似 の養 生 を行 う 場 合 は全 体 で１カウント 。一 方 、例 えば 会 議 室 と ボイラー室 のように天 井 高 が異 なるなど、各 々 の形 状 に応 じ た養 生 が必 要 な場 合 は 別 カ ウント。 ３． マン シ ョ ン の よう な 同 一 形 状 の 部 屋 で あっ ても 、 使 わ れ て い る 特 定 建 築 材 料 の 種 類 が 異 なる 場 合 （ 吹 付 けと 保 温 材 等 ） は 、 作 業 基 準 が 異 な るため 別 カ ウ ント。 解 体 等 工 事 全 体 の期 間 ではなく、石 綿 除 去 等 に 係 る作 業 の期 間 を記 載 す ること 特 定 粉 じ ん排 出 等 作 業 （開 始 日 は、除 去 に 先 立 ち作 業 区 画 の 隔 離 、集 じ ん･排 気 装 置 の 設 置 等 の 飛 散 ⑥ の実 施 の期 間 防 止 のための作 業 を開 始 する日 となる。） ※届 出 日 より１４日 を経 過 しないと、特 定 粉 じん排 出 等 作 業 は行 えない。 参 ④特定工事を施工する者の氏名 さいたま市大宮区大門町☆−◇−▽ 又は名称及び住所並びに法人 株式会社元請 代表取締役 ☆☆ ◇◇ にあつては、その代表者の氏名 ⑤ 大気汚染防止法施行規則別表第７ 特定粉じん排出等作業の種類 １の項 建築物等の解体作業（次項又は３の項を除く） ２の項 建築物等の解体作業のうち、石綿を含有する断熱材、 保温材又は耐火被覆材を除去する作業（掻き落とし、 切 断 、又 は 破 砕 以 外 の 方 法 で 特 定 建 築 材 料 を 除 去 す る も の ）（ 次 項 を 除 く ） ３の項 特定建築材料の事前除去が著しく困難な解体作業 ４の項 改造・補修作業 ２ （件） 自 平成２７年 ４月２０日 ※整 理 番 号 ⑥特定粉じん排出等作業の実施 の期間 至 平成２７年 ５月 １日 ※受 理 年 月 日 ※審 査 結 果 ⑦ 特 定 建 築 材 料 の 種 類 １ 吹付け石綿 ２ 石綿を含有する断熱材 ３ 石綿を含有する保温材 ４ 石綿を含有する耐火被覆材 特定建築材料の使用箇所 見取図のとおり。 ⑧特定建築材料の使用面積 540 ｍ2 特定粉じん排出等作業の方法 別紙のとおり。 ⑨特定粉じん排出等作業の 建築物（耐火・準耐火・その他） ※備 考 2 対象となる建築物等の概要 延べ面積 347 ｍ （ 2 階 建 ） その他工作物 ⑩特定工事を施工する者の 株式会社元請 現場責任者の氏名及び連絡 現場責任者 ★★ □□ 電話番号０９０−〇〇〇〇−△△△△ 場所 ⑪下請負人が特定粉じん排 出等作業を実施する場合の 株式会社除去業者 当該下請負人の現場責任者 現場責任者 ▽▽ ◇◇ 電話番号０９０−□□□□−△△△△ の氏名及び連絡場所 確認事項 ⑨ 該 当 する特 定 建 築 材 料 を〇印 で囲 むこと。 特 定 建 築 材 料 の使 用 壁 や梁 等 の凹 凸 を加 味 した表 面 積 の合 計 を算 出 し、記 載 すること。 面積 「建 築 物 」の場 合 は、「耐 火 」・「準 耐 火 」・「その他 」のうち該 当 するものを〇で囲 む こと。また、延 べ面 積 等 の事 項 を記 載 すること。 特 定 粉 じん排 出 等 作 業 の対 象 となる 建 築 物 等 の概 要 参 考 特 定 工 事 を施 工 す 事 る者 の現 場 責 任 者 ⑩ 項 の氏 名 及 び連 絡 場 所 下 請 負 人 が特 定 粉 じん排 出 等 作 業 を 実 施 する場 合 の当 ⑪ 該 下 請 負 人 の現 場 責 任 者 の氏 名 及 び 連絡場所 耐 火 建 築 物 ：建 築 基 準 法 第 2 条 第 9 号 の 2 に規 定 する耐 火 建 築 物 準 耐 火 建 築 物 ：建 築 基 準 法 第 2 条 第 9 号 の 3 に規 定 する準 耐 火 建 築 物 「 そ の他 工 作 物 」 の 場 合 は 、「 そ の 他 工 作 物 」 を〇 で囲 み 、その 横 の 空 欄 に 名 称 等 を記 載 すること。 受 注 者 （元 請 ）の現 場 責 任 者 の氏 名 、連 絡 場 所 （携 帯 電 話 番 号 が望 ましい）を 記 載 すること。 下 請 負 人 の現 場 責 任 者 の氏 名 、連 絡 場 所 （携 帯 電 話 番 号 が望 ましい）を記 載 す ること。 チェック ２ ． 特定粉じ ん排出 等作業の 方法（ 別紙様式 ） ※ 特 定粉じん 排出等 作業ごと に作成 すること 。 別紙（東会議棟１階） 事項 特定粉じん排出等作業の方法 ①特定建築材料の処理方法 集 じん ・ 排 気装 置 ②機種・型式・設置数 除去・囲い込み・封じ込め・その他 負圧集じん機 特 定 建 築 材 料 の処 理方法 該 当 する方 法 を〇印 で囲 むこと。 3 〇 △ − 1000Z ５ ６ ． １ [ｍ ／ 分 ]×１ 基 ② 3 ５ ６ ． １ [ｍ ／ 分 ]（ １ 時 間 当 た り 換 気 回 数 ７ ． ７ ６ 回 ） ５ ６ ．１ [ｍ 3 /分 ]×６ ０ [分 ]／ ４ ３ ３ ．７ ５ [㎥ ] ＝７．７６回 Ｈ Ｅ Ｐ Ａフィルタ ④使用するフィルタの種類及 集じん効率９９．７％（０．３ミクロン） びその集じん効率（％） ③ 排 気 能 力 （ ｍ 3 ／ min） ⑤使用する資材及びその種類 飛散抑制剤（〇☆△□） 飛散防止剤（□□〇△） プラスチック養生テープ・・・ ⑥その他の特定粉じんの排出又は 飛散の抑制方法 備考 ① 確認事項 １ 本様式は、特定粉じん排出等作業ごとに作成すること。 ２ 使用する資材及びその種類の欄には、湿潤剤・固化剤等の薬液、隔離用のシート・接 着テープ等の特定粉じん排出等作業に使用する資材及びその種類を記載すること。 ３ その他の特定粉じんの排出又は飛散の抑制方法の欄には、大気汚染防止法施行規則別 表第７に規定する「同等以上の効果を有する措置」の内容、散水の方法、囲い込み又 は封じ込めの方法等を記載すること。 ４ 作業場の隔離又は養生の状況、前室及び掲示板の設置状況を示す見取図を添付するこ と 。 見 取 図 は 、 主 要 寸 法 、 隔 離 さ れ た 作 業 場 の 容 量 （ ｍ 3） 並 び に 集 じ ん ・ 排 気 装 置 の 設置場所及び排気口の位置を記入すること。 ③ ④ ⑤ ⑥ 集 じ ん ・ 排 気 装 置 機 種 ・型 式 ・設 置数 集 じん機 や排 気 装 置 の種 類 、型 式 、台 数 を記 載 すること。 排気能力 個 々の集 じん機 の排 気 能 力 、及 び合 算 値 を記 載 すること。 また必 要 能 力 の計 算 過 程 も記 載 すること。（作 業 場 を常 時 負 圧 に保 つ ために、目 安 として１時 間 あたりの換 気 回 数 を４回 以 上 としている。） 使 用 するフィル タの種 類 及 びそ の集 じん効 率 （％） JIS Z8122（0.3μｍの粒 子 の捕 集 効 率 99.97％以 上 ）に規 定 されるもの (HEPA フィルタ)又 はそれと同 等 以 上 のフィルタ。 使 用 する資 材 及 び その種 類 湿 潤 材 ･固 化 剤 等 の薬 液 、隔 離 用 のシート･接 着 テープ等 の特 定 粉 じ ん排 出 等 作 業 に使 用 する資 材 及 びその種 類 を記 載 すること。 ※隔 離 用 シートは、壁 面 は厚 さ 0.08mm 以 上 のプラスチックシート、 床 面 は厚 さ 0.15mm 以 上 のプラスチックシートで 2 重 貼 り 大 気 汚 染 防 止 法 施 行 規 則 別 表 7 に規 定 する｢同 等 以 上 の効 果 を有 す その他 の特 定 粉 じん る措 置 ｣の内 容 、散 水 の方 法 、囲 い込 み又 は封 じ込 めの方 法 等 を具 体 の排 出 又 は飛 散 の 的 に記 載 すること。 抑制方法 （例 ）グローブバッグ使 用 チェック ３．石綿濃度測定計画書（条例様式第２４号） 様式第２４号（第５０条関係） 石綿濃度測定計画書 事項 ①平成２７年 ４月 ３日 （宛先）さいたま市長 さいたま市中央区下落合〇−△ −□ 氏 名 株式会社発注者 代表取締役 〇〇 △△ 電 話 〇〇〇−△△△−□□□□ ① 年月日 ② 提 出 者 住 所 、氏 名 、 発 注 者 （または自 主 施 工 者 ）の住 所 、氏 名 （法 人 の場 合 は会 社 名 ・代 電話番号 表 者 名 ）、電 話 番 号 を記 載 すること。 印 さいたま市生活環境の保全に関する条例第６６条第１項の規定に基づき、大気中の 測定実施予定 年月日 ③ 作業前 ② 提 出 者 住 所 ④ 測 定 の場 所 別添図のとおり 石綿排出等作業の場所 ：東会議棟１階 石綿排出等作業の実施期間（実作業日数） ： ４月２０日∼ ４月２５日 （ ６日） 平成２７年 ４月２３日 石綿排出等作業の場所 ：東会議棟２階 石綿排出等作業の実施期間（実作業日数） ： ４月２６日∼ ５月 １日 （ ６日） 年 月 日 石綿排出等作業の場所 ： 石綿排出等作業の実施期間（実作業日数） ： 月 日∼ 月 日 （ 日） 年 月 日 別添図のとおり 石綿排出 ⑦測定実施予定年月日 平成２７年 ５月 ２日 等作業の ⑧ 測 定 の 場 所 別添図のとおり 完了後 受注者の氏名または名称及び住所 さ い た ま 市 大 宮 区 大 門 町 ☆ − ◇ − ▽ 並びに法人にあっては、その代表者 株 式 会 社 元 請 代 表 取 締 役 ☆ ☆ ◇ ◇ 電話番号☆ ☆ ☆ − ◇ ◇ ◇ − ▽ ▽ ▽ ▽ の氏名⑨ 備考 １ 添付書類 ⑴ 石綿排出等作業の対象となる建築物の概要、配置図及び付近の状況 ⑵ 石綿排出等作業の工程を明示した石綿排出等工事の工程の概要 ⑶ 石綿の濃度の測定場所を示す測定位置予定図 ⑷ 当該測定場所を選定した理由 ２ 用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 ⑤ ⑥ 石綿排出等作 業 の場 所 及 び 測定実施予定 年月日 【除 去 面 積 が５０ｍ２以 上 の場 合 】 発 生 源 を挟 んで主 たる風 向 の風 上 ・風 下 の２地 点 石 綿 排 出 等 作 業 の場 所 、石 綿 排 出 等 作 業 の実 施 期 間 （実 作 業 日 数 ） を記 載 すること。 ※作 業 期 間 が６日 を超 える場 合 は、６日 ごとに１回 の測 定 が必 要 となる。 測 定 位 置 図 を添 付 すること。 測 定 の場 所 【除 去 面 積 が５０ｍ２以 上 の場 合 】 発 生 源 を挟 んで主 たる風 向 の風 上 ・風 下 の２地 点 、及 び主 たる風 向 に対 し垂 直 な２地 点 の計 ４地 点 【除 去 面 積 が５０ｍ２未 満 の場 合 】 発 生 源 を挟 んで主 たる風 向 の風 上 ・風 下 の２地 点 測定実施予定 年月日 ⑦ 作業後 ⑥ 測 定 の 場 所 ４月１９日 作業中 ⑤ 石綿排出等作業の場 所及び測定実施予定 年月日 特 定 粉 じん排 出 作 業 の開 始 前 の年 月 日 を記 載 すること。 【除 去 面 積 が５０ｍ２未 満 の場 合 】 発 生 源 を挟 んで主 たる風 向 の風 下 の１地 点 ③測定実施予定年月日 平成年 ④ 測 定 の 場 所 提 出 を行 う年 月 日 を記 載 すること。 測 定 位 置 図 を添 付 すること。 石綿濃度測定計画書を提出します。 石綿排出 等作業の 開始前 石綿排出 等作業の 期間中 確認事項 ⑧ 特 定 粉 じん排 出 作 業 の完 了 後 の年 月 日 を記 入 すること。 測 定 位 置 図 を添 付 すること。 測 定 の場 所 【除 去 面 積 が５０ｍ２以 上 の場 合 】 発 生 源 を挟 んで主 たる風 向 の風 上 ・風 下 の２地 点 【除 去 面 積 が５０ｍ２未 満 の場 合 】 発 生 源 を挟 んで主 たる風 向 の風 下 の１地 点 ⑨ 受 注 者 の氏 名 または 名 称 及 び住 所 並 び 受 注 者 （元 請 ）の住 所 、氏 名 （法 人 の場 合 は会 社 名 ・代 表 者 名 ）を記 載 す に法 人 にあっては、 ること。（自 主 施 工 の場 合 は、「届 出 者 と同 じ」である記 載 すること。） その代 表 者 の氏 名 チェック ４．添付書類 事項 ５．その他 確認事項 ① 建 築 物 等 の概 要 、配 置 図 、現 地 案 内 図 作 業 現 場 、周 辺 が分 かる図 面 、作 業 場 や周 知 掲 示 の設 置 位 置 を記 載 した図 面 ② 作業工程表 準 備 ・機 材 搬 入 、養 生 設 置 、除 去 、養 生 撤 去 、清 掃 ・片 付 け、 石 綿 測 定 、廃 棄 物 処 理 などの工 程 が分 かるスケジュール。 施 工 方 法 、作 業 手 順 隔 離 養 生 及 び前 室 の構 造 、負 圧 集 じ ん装 置 の台 数 の算 出 根 拠 及 び管 理 方 法 など ③ 施工要領 チェック 事項 工 事 を開 始 する１４日 前 まで建 設 工 事 計 画 届 （または工 事 を開 始 するまで に建 築 物 解 体 等 作 業 届 ）の届 出 が必 要 となる。 労 働 安 全 衛 生 法 （石 綿 障 害 予 防 規 則 ）に係 る届 出 ※平 成 ２６年 ６月 １日 以 降 、測 定 機 器 による負 圧 機 排 気 口 で の測 定 が必 須 となったため、この部 分 を施 工 要 領 ・野 帳 に記 載 すること。 ⑤ 全 体 の組 織 図 施 工 体 系 図 （発 注 者 、受 注 者 、石 綿 除 去 業 者 、測 定 会 社 、産 廃 処 理 会 社 を含 む）、緊 急 連 絡 体 制 図 を記 載 すること。 石綿製品使用状況図面 平 面 図 、立 面 図 により石 綿 含 有 建 築 材 料 の使 用 箇 所 を記 載 す ること。 建 築 リサイクル法 に係 る 届出 養生図 ⑦ 石 綿 粉 じんの測 定 方 法 、 測定位置図 ⑧ 掲 示 板 の掲 示 場 所 、方 法 平 面 図 、立 面 図 により隔 離 養 生 及 び仮 設 足 場 の範 囲 、前 室 及 び負 圧 集 じん装 置 の位 置 、負 圧 集 じん装 置 の排 気 先 を記 載 すること。 測 定 回 数 、測 定 方 法 、測 定 流 量 等 を記 載 すること。 産 業 廃 棄 物 の処 理 ※環 境 庁 告 示 ９３号 による測 定 は、白 石 綿 （クリソタイル）のみを 含 有 する場 合 のみ可 能 。 法 令 ・条 例 に基 づく事 前 調 査 結 果 、作 業 看 板 を添 付 すること。 ⑨ 分 析 による事 前 調 査 結 果 定 量 ・定 性 分 析 の結 果 を添 付 すること。 ⑩ 使 用 機 材 のカタログ等 負 圧 機 、エアシャワー、真 空 掃 除 機 、飛 散 抑 制 剤 ・防 止 剤 、自 動 粉 じん測 定 器 、保 護 具 ・保 護 衣 、ケレン棒 ・ブラシ、養 生 シ ートなど ⑪ 産 廃 許 可 証 の写 し等 産 業 廃 棄 物 処 理 委 託 契 約 書 の写 し、収 集 運 搬 及 び処 分 業 許 可 証 、処 分 場 までの経 路 など 【西 区 ・北 区 ・大 宮 区 ・見 沼 区 ・岩 槻 区 】 さいたま市 北 部 建 設 事 務 所 建 築 指 導 課 さいたま市 大 宮 区 大 門 町 ３−１ 大 宮 区 役 所 ７階 ＴＥＬ ０４８−６４６−３２３５ 【桜 区 ・南 区 ・中 央 区 ・浦 和 区 ・緑 区 】 さいたま市 南 部 建 設 事 務 所 建 築 指 導 課 さいたま市 中 央 区 下 落 合 ５−７−１０ 中 央 区 役 所 別 館 ２階 ＴＥＬ ０４８−８４０−６２３６ 特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 の対 象 となる廃 石 綿 等 を排 出 する事 業 者 は、特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 管 理 責 任 者 設 置 ・変 更 ・廃 止 報 告 書 を提 出 する必 要 が ある。 ※囲 い込 み、封 じ込 めは、吹 付 け状 態 の写 真 を添 付 すること。 ⑥ 【岩 槻 区 】 春日部労働基準監督署 春 日 部 市 南 ３−１０−１３ ＴＥＬ ０４８−７３５−５２２７ 【岩 槻 区 以 外 】 さいたま労 働 基 準 監 督 署 さいたま市 中 央 区 新 都 心 １１−２ ランド・アクシス・タワー１４階 ＴＥＬ ０４８−６００−４８０１ 床 面 積 ８０ｍ２以 上 の建 築 物 の解 体 、床 面 積 ５００ｍ２以 上 の改 修 工 事 を 行 う場 合 、作 業 開 始 の７日 前 までに届 出 が必 要 となる。 ※煙 突 断 熱 材 の除 去 において、ウォータージェット工 法 ではな く、作 業 員 が煙 突 内 に入 り除 去 を行 う場 合 、事 前 に労 働 基 準 監 督 署 の指 示 を受 けること。 ④ 確認事項 民 間 建 築 物 への助 成 制度 さいたま市 産 業 廃 棄 物 指 導 課 さいたま市 浦 和 区 仲 町 ３−１２−１０ 埼 玉 県 住 宅 供 給 公 社 ビル１階 ＴＥＬ ０４８−８２９−１６０７ 石 綿 が含 有 されているおそれのある吹 付 け材 （露 出 の有 無 に関 らず）の分 析 調 査 や、吹 付 け石 綿 の除 去 等 を行 う場 合 、費 用 の一 部 を補 助 してい る。 さいたま市 建 築 総 務 課 さいたま市 浦 和 区 常 盤 ６−４−４ さいたま市 役 所 １０階 ＴＥＬ ０４８−８２９−１５３９ チェック
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