（様式１） （Ｎｏ．１） 市民活動プラザ「星園」活動スペース賃貸申込説明書 平成 年 月 日 （あて先） 「市民活動プラザ星園」管理運営団体 特定非営利活動法人コミュニティワーク研究実践センター 理事長 岩 嵜 義 純 様 団 体 名 住 所 〒 - 代表者名 印 市民活動プラザ星園入居者の募集について、申し込み内容及び提出書類に相違ありません。 提出書類 賃貸を希望する 活動スペース 賃貸希望期間 ○必須提出書類 □賃貸申込説明書 （様式１） □役員名簿 （様式２） □活動実績書（前年度分） （様式３） □活動計算書（前年度分） （様式４） □事業計画書（当該年度分） （様式５） □活動予算書（当該年度分） （様式６） □定款、規約、会則等（様式は任意） ○他の添付資料（提出は任意です） □団体紹介パンフレット等 □ TYPE 1（ ） □ TYPE 3（ ） □ TYPE 5（ ） □ TYPE 2（ ） □ TYPE 4（ ） ※四角をチェックし、括弧内に希望活動スペースの番号を記入して下さい。 平成 年 月 日 ～ 平成 ※長期の場合：６カ月以上１年未満の期間 ※中期の場合：１カ月以上６カ月未満の期間 《連絡責任者》 ・ 氏 名（よみがな） ・ 郵送先 〒 ・ ・ 電 話 ・ ＦＡＸ ・ Ｅ-mail 年 － 月 日 （Ｎｏ．２） 団体の設立： 活 動 年 数： 年 年 月 カ月（平成 活動分野：団体の活動分野にチ 日 ェックしてください 年 月末現在） □保健、医療又は福祉の増進を図 る活動 団体構成員数： 内 訳：役員数 会員数 人 人 人 事務局員数 その他 □社会教育の推進を図る 活動 人 人 □まちづくりの推進を図る活動 □観光の復興を図る活動 □農山漁村又は中山間地域の復興 団体の設置目的 を図る活動 □学術、文化、芸術又はスポーツ の振興を図る活動 □環境の保全を図る活動 □災害救援活動 □地域安全活動 □人権の擁護又は平和の 推進を 図る活動 □国際協力の活動 □男女共同参画社会の形成の促進 を図る活動 □子どもの健全育成を図る活動 □情報化社会の発展を図る活動 団体の活動内容 □科学技術の振興を図る 活動 □経済活動の活性化を図る活動 □職業能力の開発又は雇用機会の 拡充を支援する 活動 □消費者の保護を図る活動 □前各号に掲げる活動を行う団体 の運営又は活動に関する連絡、 助言又は援助の活動 年間収支状況（前年度１年間） 収入総額 円 支出総額 円 当該年度収支予定 円 支出総額 円 収入総額 （Ｎｏ．３） 活動スペースが必要な理由（現在の活動状況をあわせて記入してください） 活動スペース活用計画 活動の将来の展望（賃貸契約期間終了後の予定など） 他団体・地域との協働計画 （様式２） 役 員 名 簿 団体名 役 名 氏 名 年齢 ※様式は問いません。必要事項をもれなく記入してください。 住 所 （様式３） 活 動 実 績 書（前年度分） 団体名 年 月 活 動 内 容 ※ 記載欄が足りない場合は、別紙として添付してください（様式任意） 。 活動計算書（前年度分） （様式４） 団体名 （単位：円） 会費 Ⅰ 経常収益 １ 受取会費 ２ 受取寄付金 ３ 受取助成金 ４ 事業収益 ５ その他収益 経常収益計 Ⅱ 経常費用 １ 事業費 （１） 人件費 人件費計 （２） その他の経費 会議費 旅費交通費 事業経費計 ２ 管理費 （１） 人件費 人件費計 （２） その他の経費 会議費 旅費交通費 管理費計 経常費用計 当期経常増減額 Ⅲ 経常外収益 経常外収益計 Ⅳ 経常外費用 １ 過年度損益修正損 経常外費用計 当期正味財産増減額 前期繰越正味財産額 次期繰越正味財産額 （様式４）※記載欄が足りない場合は、別紙として添付してください（様式任意） 。 （様式５） 事業計画書（当該年度分） 団体名 １ 基本方針、事業目標等 ２ 具体的な事業計画 （様式５）※記載欄が足りない場合は、別紙として添付してください（様式任意） 。 （様式６） 活 動 予 算 書（当該年度分） 団体名 会費 Ⅰ 経常収益 １ 受取会費 ２ 受取寄付金 ３ 受取助成金 ４ 事業収益 ５ その他収益 経常収益計 Ⅱ 経常費用 １ 事業費 （１） 人件費 人件費計 （２） その他の経費 会議費 旅費交通費 事業経費計 ２ 管理費 （１） 人件費 人件費計 （２） その他の経費 会議費 旅費交通費 管理費計 経常費用計 当期経常増減額 Ⅲ 経常外収益 経常外収益計 Ⅳ 経常外費用 １ 過年度損益修正損 経常外費用計 当期正味財産増減額 前期繰越正味財産額 次期繰越正味財産額
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