クリニクラウンが お家に やって来るよ！ 病気の子どもたちなどを訪問してマジックなどを見せてくれるのがクリニクラウンです。 フランス人のクリニクラウン、 ブルーノさんと楽しい仲間たちが またまた福岡へやってきます！ 今回もブルーノさんにお家に来てほしい子どもたちを募集します。 2015年 11月 7 日 土 参加費無料 対象 / 重い病気や障がいのある子どもさんとそのご家族（福岡市近郊の 3 家庭） 訪問費用はかかりませんが、希望者多数の場合は普段なかなか外出できないお子さんが優先となります。 お子さんとご家族の状況等で調整し、追ってご連絡させていただきます。 お申し込み/ メール 又は ファックス又は子どもホスピスプロジェクトホームページ「お問い合わせ」欄から、 次の内容を記入して送信してください。 ＊お申し込みは10月27日 （火） までにお願いします。 ①住所 ②お名前 ③連絡先(電話・メールアドレス) ④お子さんの年齢 ⑤病名または障がいの状況 ⑥ご兄弟の有無と年齢 Email …[email protected] Fax …092-642-6748 HP URL …http://kodomo-hospice.com 主催 / 福岡子どもホスピスプロジェクト 2015年 11月7日［土］参加費無料 対象 / 重い病気や障がいのある子どもさんとそのご家族（福岡市近郊の 3 家庭） ＊お申し込みは10月27日 （火） までにお願いします。 FAX 092 - 642 - 6748 参加申込書 FAXでもお申し込みいただけます。下記枠欄に記入の上ご送付ください。 ①お名前 （代表者） 様 病気や障がいのあるお子様の…□父親 □母親 □祖父母 □その他（ ） 電話番号 ②連絡先 ご自宅又は携帯 （連絡の取りやすい方） @ メールアドレス ③住所 〒 お名前 （ 才） 病名又は障がいの状況・備考等 □病気や障がいのあるお子様 □兄弟 □お友達 ④参加者 こども お名前 （ 才） 病名又は障がいの状況・備考等 □病気や障がいのあるお子様 □兄弟 □お友達 お名前 （ 才） 病名又は障がいの状況・備考等 □病気や障がいのあるお子様 □兄弟 □お友達 様 病気や障がいのあるお子様の…□父親 □母親 □祖父母 □その他（ ⑤参加者 おとな ） 様 病気や障がいのあるお子様の…□父親 □母親 □祖父母 □その他（ ） 様 病気や障がいのあるお子様の…□父親 □母親 □祖父母 □その他（ ） その他備考・連絡事項の記入スペースが足りない場合は適宜用紙を追加してください。 ※記載いただいた個人情報につきましては、本会での出席管理及び今後の子どもホスピスプロジェクトの情報発信のみに使用いたします。ご本人の承諾がない限り前述の目的以外に使用、第三者に提供又は開示いたしません。
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