下記に必要事項をご記入、キリトリの上、ご購入の際に販売窓口へお渡し下さい。
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野木町プレミアム商品券購入申込書
住　所
購入者の氏名
・ １世帯あたりの購入限度は１０組まで
・ 同居家族分以外の代理購入は不可
世帯主の氏名
世帯主との続柄
金　額
万円
※町外在住の方はご記入下さい。なお本人のみ購入可能です。
所　在　地
企　業　名
(世帯主との続柄・・・世帯主から見た購入者の続柄を記入）
実行委員会使用欄
※重複購入等、不正購入があった場合には、商品券を返還していただきます。
◎お預かりした個人情報は本事業にのみ使用いたします。
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うまかんべぇ～祭実行委員会入会申込書

平成 年度子ども会名簿 江 南 市 6 会 員 数

委任状様式例（PDF形式 27キロバイト）

協賛申込書（PDF：91KB）