委 任 状 平成 年 月 日 柏 市 長 あて 住 所 柏市 氏 名 印 下記の者を代理人と定め,国民健康保険限度額適用認定証（限度額適用・標準負担 額減額認定証）の申請及び受領に関する一切の権限を委任したのでお届けします｡ 代理人（世帯主との続柄－ ） 住 所 氏 名 生年月日 M・T・S・H 年 月 日 電話番号 （ ）
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