メイク・ア・ウィッシュ ヒロシマ 第 9 回チャリティー駅伝 チャリティーリレーラン 2015 2015 年 11 月 23 日（祝） 受付：午前 9:00 ～ 9:30 ＠広島広域公園 ( エディオンスタジアム） 広島市安佐南区大塚西 5-1-1 t! n r a u e R eh h wit 雨天決行 （荒天の場合は中止） th タスキのリレーで 2.4Km を 5 人がリレーし、12Km を走破するチーム競技となります。１人１周以上走って次の走者にリレーします。 １人が続けて何周走ってもかまいません。走る順序や回数は自由です。１人が続けて何周走ってもかまいません。走る順序や回数は 自由です。ご家族、お友達同士、学校や会社の仲間など、あなたもチームを作って参加してみませんか？ 参加カテゴリー キッズ 1km 親子ペア 1km 10：00 10：00 1 人 1,000 円 1 ペア 3,000 円 お楽しみ抽選会 ユナイテッド航空提供 2.4km×5 周 ( 人） 10：30 スタート時間 1 人 2,000 円 参加費 ※1 人で 5 周走る場合は お申し込み 仮装迎 大歓 リレー 4,000 円 裏面の申込用紙のご記入のうえ、メイク・ア・ウィッシュ ヒロシマ事務局まで FAX、郵送、 E-mail でお申込ください。入金先着順ですので、入金時にエントリーが確定します。 募集期間 8/25（火）∼ 11/3（火） ※５００名になり次第受付期間内でも締め切らさせていただきます。 が !! の子 ウチ ました 当て メイク・ア・ウィッシュ・オブジャパンとは グアムペア航空券 他、楽しい景品がたくさん！ ▲昨年当選された方 大会概要 ３歳から 18 歳未満の難病の子どもたちの夢 を叶えるお手伝いをするボランティア団体 です。チャリティーリレーランの収益はす べて、子どもたちの夢を叶えるために大切 に使わせていただきます。 今年もスペシャルゲストが登場します。 多くの皆様の参加をお待ちしております！ ■開催日：2015 年 ( 平成 27 年）11 月 23 日（祝）雨天決行 ■開催種目及び募集定員 【①キッズ個人の部 ②親子の部】 1km のコース 定員 100 名 ※小学生対象になります。親子ペアまたは小学生以下の子どもで 1Km を完走できる方。 ※リレーマラソンではありません。 【③一般リレーの部】 2.4km の周回コースを５周 (12km） 定員 80 チーム ( 各チーム最低 1 名～ 5 名） ※小学生以上に限らせていただきます。 ■コース：エディオンスタジアム及び広島広域公園・2.4km の周回コース ■スタート時間：キッズ個人の部・親子ペアの部 10：00 予定、一般リレーの部 10：30 予定 ■参加費：キッズ個人の部 お一人様 1,000 円、親子ペアの部 お二人様 3,000 円 一般リレーの部 お一人様 2,000 円 ( おひとり様で５周走る場合は 4,000 円） ■記録計測：タイム計測はしません。順位のみお伝えします。 ■表彰：各部門上位３位まで表彰予定 主催：一般財団法人 メイク・ア・ウィッシュオブジャパン 広島支部 後援：広島市・廿日市市・広島市教育委員会・中国新聞社・広島県・広島県教育委員会 協力：プルデンシャル生命保険（株）・ジブラルタ生命保険（株） メイク・ア・ウィッシュ ヒロシマ チャリティーリレーラン 2015 参加申込書 申込規約・誓約書の内容をご承諾の上、自筆あるいは保護者代筆にてご記入ください。 申込規約 １. 主催者は、イベント開催中の紛失や盗難、傷病やその他の事故に際し、応急処置を除いて一切の責任を負いません。 ２. 自己都合による申し込み後のキャンセル、種目変更はできません。 ３. 年齢・性別の虚偽申告、申込者本人以外の出場 ( 不正出走）は認めません。その場合出場が取り消されます。 ４, 上記２-３、または過剰入金・重複入金の返金はいたしません。 ５. 大会出場中の映像・写真・記事・記録等のテレビ・新聞・雑誌・インターネット等への掲載権は主催者に属します。 ６. 主催者は、個人情報の保護法令を厳守し、参加者の個人情報を取り扱います。 ７. 地震・風水害・降雪・事件・事故等による中止の場合、参加費返金の有無、金額などについては、その都度主催者が判断し決定します。 ８. 主催者は、前記の申込規約の他、本大会注意事項に則って開催します。 誓約書 私は、メイク・ア・ウィッシュ オブ ジャパン広島支部のチャリティーリレーラン 2014 に、参加を申込みます。 大会参加に際し、健康管理に細心の注意を払い、十分なトレーニングを行い、申込規約に同意し大会注意事項を厳守し、大会中のいかなる事故についても、一切の責任に おいて処理し、主催者の責任を問わないことを承諾します。 ▼下記に必要事項をご記入の上、事務局まで郵送、FAX、E-mail にてお申込みください。 申込規約などご確認の上、お申込ください（同意されましたら右にチェックしてください）。 参加種目 □ ①キッズ個人の部 参加種目にチェックしてください □ ②親子ペアの部 同意する □ □ ③一般リレーの部 当日中止などのご連絡がつく電話番号 フ リ ガ ナ 携帯番号 ー ー 代表者氏名 (〒 ー ） 代表者住所 チーム名 (①は不要） ※傷害保険加入のため、参加者全員 のご記入をお願いいたします。 フリガナ ① 参加メンバー表 メンバー構成表 年齢（ ） 性別（ 男 ・ 女 ） 氏名 親権者名 フリガナ 年齢（ ） 性別（ 男 ・ 女 ） ② 氏名 キッズ個人の部 １名のみ 親権者名 フリガナ ③ 親子ペア ２名 年齢（ ） 性別（ 男 ・ 女 ） 氏名 親権者名 フリガナ 一般リレーの部 １～５名まで ④ ※参加者は未成年の場合、申込 規約に同意の上、保護者の方が 親権者氏名を記入してサインし てください。 年齢（ ） 性別（ 男 ・ 女 ） 氏名 親権者名 フリガナ 年齢（ ） 性別（ 男 ・ 女 ） ⑤ 氏名 親権者名 【キッズ個人の部】 お一人様 1,000 円 【親子ペアの部】 お二人様 3,000 円 【一般リレーの部】 お一人様 2,000 円 ※一人で５周走る場合は 4,000 円 チーム合計人数 名 合計金額 円 本申込書でお申し込み後、下記振込み先に参加費をお支払いください。入金先着順にエントリーが確定しますのでご注意ください。 ＊お振込先＊ ＊申込先・大会に関するお問い合わせ＊ １. みずほ銀行 広島支店 口座名：ザイ）メイク・ア・ウィッシュ オブ ジャパン 口座番号 [ 普通 ]２３９０４１７ 一般財団法人 メイク・ア・ウィッシュ オブ ジャパン 広島支部（ヒロシマチャリティーリレーラン係） ２. ゆうちょ銀行 口座名：ザイ）メイク・ア・ウィッシュ オブ ジャパン 口座番号 ０１３９０－６－４５７８９ ※チーム単位でお振込みください。 ※必ず振込人名は代表者様のお名前をご記載ください。 ※お振込手数料はお客様のご負担となります。予めご了承ください。 広島市中区袋町５－２５広島袋町ビルディング９F ＴＥＬ：０８２－５０４－３０３３ ＦＡＸ：０８２－５０４－３０３３ Ｅ-ｍａｉｌ： [email protected]
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