愛知県あいち子育て女性就業体験事業就業体験受入企業申込書

（表面）
愛知県　あいち子育て女性就業体験事業　就業体験受入企業　申込書
記入日　年　月　日
当社は、株式会社パソナが愛知県から受託した、「あいち子育て女性就業体験事業」における
就業体験の受入を希望し、下記申込書を提出いたします。
■企業概要
フリガナ
企業名
（〒　－　）
本社所在地住所
代表電話番号
企業URL
代表者氏名
設立年月日
平均年齢
主たる業種
役職
年　月　日
歳
万円
資本金
名　（男：　名　女：　名）
従業員数
万円
売上高
□製造業　□情報通信業　□卸売・小売業　□サービス業　□宿泊業、飲食サービス業　□生活関連サービス業、娯楽業
□学術研究・専門・技術サービス業　□教育、学習支援業　□農林水産業　□建設業　□不動産・物品賃貸業
□医療・福祉業　□その他（運輸業、郵便業、金融業、保険業、等）
事業概要
■担当窓口（就業体験内容等、詳細ご確認先）
フリガナ
部署
役職
担当者氏名
所在地住所
（〒　－　）
電話番号
FAX
メールアドレス
■就業体験想定業務について
人数
業務内容　①
受入住所
就業体験受入条件
業務内容詳細
名
（〒　－　）
最寄駅
車通勤
線　駅 □可
可能時期
時期：　年　月　日　以降
可能曜日
曜日：　□月　□火　□水　□木　□金　□土　□日　□祝日
可能時間帯
可能なコース（下記参考）
※複数チェック可※
時間帯：　：　～　：
□コース①　□コース②　□コース③　□コース④　□コース⑤　□コース⑥
①1日4時間・週3日間　②1日4時間・週4日間　③1日5時間・週3日間
④1日5時間・週4日間　⑤1日6時間・週4日間　⑥1日8時間・週5日間
必要資格
必要条件
OAスキル
語学力
＜例：Word（入力・編集・表作成・レイアウト変更・）等＞
＜例：Excel（表・グラフ作成、ピボットテーブル、vlookup関数）等＞
□Word（　）　□Excel（　）
□PowerPoint（　）　□その他（　）
□TOEIC（　点）　□その他（　）
（裏面）
企業名
人数
業務内容　②
受入住所
業務内容詳細
名
（〒　－　）
可能時期
時期：　年　月　日　以降
可能曜日
曜日：　□月　□火　□水　□木　□金　□土　□日　□祝日
可能時間帯
就業体験受入条件
最寄駅
車通勤
線　駅 □可
可能なコース（下記参考）
※複数チェック可※
時間帯：　：　～　：
□コース①　□コース②　□コース③　□コース④　□コース⑤　□コース⑥
①1日4時間・週3日間　②1日4時間・週4日間　③1日5時間・週3日間
④1日5時間・週4日間　⑤1日6時間・週4日間　⑥1日8時間・週5日間
必要資格
必要条件
OAスキル
語学力
＜例：Word（入力・編集・表作成・レイアウト変更・）等＞
＜例：Excel（表・グラフ作成、ピボットテーブル、vlookup関数）等＞
□Word（　）　□Excel（　）
□PowerPoint（　）　□その他（　）
□TOEIC（　点）　□その他（　）
■必ずチェックをお願いいたします。「いいえ」の回答のある企業は、今回申込むことができません。
1．本事業は就業体験により就業体験者が職場経験のブランクを埋め、働くリズムを取り戻して再就職を目指すもので、
教育を行うことを目的としており、指揮命令や労働の発生するものではないことを理解しています。
2．過去２年間に、労働基準監督署より是正命令を受けた事業者ではありません。また、行政処分期間中の事業者ではありません。
□はい　□いいえ
3．風営法の対象業種、刑法で禁じられた行為への関与が予想されうる業種・業態・事業者、消費者トラブル等を
招きやすい勧誘等を行う事業ではありません。
4．「育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律（平成3年法律第76号）」第23条第1項に規定する
所定労働時間の短縮措置（短時間勤務制度）を講じています。
□はい　□いいえ
5. 本事業にて規定する中堅・中小企業等（常時使用する従業員数が1,000人未満）であって、大手企業には該当しません。
□はい　□いいえ
□はい　□いいえ
□はい　□いいえ
〔個人情報に関する基本方針〕
あいち子育て女性就業体験事業において、当社はお預かりする就業体験者の個人情報の取り扱いに関しては下記内容を遵守します。
1．個人情報の保護に関する法令等を遵守致します。
2．個人情報の適切な取扱いの実施：(1) 個人情報は、あいち子育て女性就業体験事業で必要な事項以外には利用しません。　(2) 個人情報を偽りその
他の不正な手段により入手致しません。(3) 正当な理由がある場合を除き、就業体験者の同意を得ることなく第三者に個人情報を開示または提供致しま
せん。(4) 就業体験者から個人情報についての開示を求められた場合は、即時対応します。(5) 就業体験者からの個人情報に関するお問い合わせに対
応致します。
3．個人情報の安全管理措置の徹底：個人情報を適切に管理することにより、個人情報の紛失、破壊、改ざん、漏えい及び個人情報への不正アクセス防
止に努め、必要な是正を行います。
4．個人情報保護の取り組みに関する継続的改善の実施：個人情報に関する規定類を整備し、継続的に改善に努めます。
あいち子育て女性就業体験事業による就業体験者の受入前後にかかわらず、下記内容について疑義が発生した場合、パソナと協議を行うとと
もに、協議が整わない場合は、パソナからの指示（申込みの不承諾、就業体験の中止等も含む）に従います。
1．「カリキュラムに即した就業体験を行っていない」、「指導担当者がいない」、「時間外に就業体験を行う」、など適切な就業体験を行っていない。
2．就業体験者を受け入れる為の適切な体制が整っていない。
3．社会保険料や公租公課などの支払が適切でない。
4．就業体験者からの苦情が寄せられる。
5．申込み内容に関する虚偽等が判明した場合。
6．就業体験開始時点において経営者等と2親等以内の者を就業体験者として受け入れた場合。
7．その他、本事業を適切に実施する上で、パソナが問題があると判断する事由が疑われた場合。
上記個人情報に関する
基本方針を遵守します。
企業名
担当者名
印
※お手数ですが、上記必要事項を記載の上、原本を郵送にてお送り下さい。
◆ご返送先：　〒450-6042　愛知県名古屋市中村区名駅1-1-4　ＪＲセントラルタワーズ42階
株式会社パソナ・名駅　あいち子育て女性就業体験事業担当
※ご不明な点がある場合はお問合わせ下さい　ＴＥＬ：052-561-1424　ＦＡＸ：052-561-1422　Ｅ－ｍａｉｌ：[email protected]
株式会社パソナ
個人情報の取扱いについて
株式会社パソナ（以下「パソナ」といいます）は、愛知県より受託した「あいち子育て女性就業体験事
業」
（以下「本事業」といいます）において、本事業にご参加いただく皆様より取得する個人情報を下記のよ
うに取り扱います。
１．利用目的について
ご提供いただきました個人情報は、就業体験希望者の受入れ、就業体験の実施についての連絡および、
就業体験情報の提供、事業の効果検証に伴うアンケート調査の為に利用します。
２．第三者提供について
ご提供いただきました個人情報は、本事業の委託元である愛知県、就業体験希望者に提供いたします。
３．外部委託について
ご提供いただきました個人情報の外部委託はございません。
４．個人情報のお問い合わせ窓口
株式会社パソナ
あいち子育て女性就業体験事業担当
（連絡先）〒450-6042
愛知県名古屋市中村区名駅 1-1-4
電話番号
JR セントラルタワーズ 42 階
052-561-1424
５．個人情報保護管理者
株式会社パソナ
取締役常務執行役員
この用紙は株式会社パソナへ提出いただきます。必要な場合はメモをとる等控えてください。
※お手数ですが、郵送にてこの用紙を下記の住所宛にご返送してください。
個人情報の取扱いに関する上記事項に同意します。
平成
年
月
日
企業名：
氏
名：
㊞
あて先：〒450-6042 愛知県名古屋市中村区名駅 1-1-4
株式会社パソナ・名駅
JR セントラルタワーズ 42 階
あいち子育て女性就業体験事業担当
ＴＥＬ：052-561-1424

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