医療法人新生十全会 京都双岡病院入院申込用紙 ご家族様及び紹介元の病院・施設ご担当者様へ ① 「京都双岡病院 地域医療連携室」宛にご送信又はご送付下さい。 ※FAX 送信される場合は、必ず到着の確認をお願い致します。 ② 診療情報提供書と合わせてお申し込み下さい。 ③ 国民健康保険のコピーを添付してください。 ④ 入院の可否・入院予定日は、審査の上、後日連絡いたします。 医療法人新生十全会 京都双岡病院 地域医療連携室 〒616-8214 京都市右京区常盤古御所町２番地 電 話 ０７５－８８１－２８３０ FAX ０７５－８６４－２０１３ 患者様氏名 入院申込用紙 年 月 日 患 住 者 所 氏 ﾌﾘｶﾞﾅ 男 生 年 明 ･ 大 ･ 昭 ･ 年 月 日 （ 満 歳 ） 女 月日 様 名 保 住 証 所 人 氏 ﾌﾘｶﾞﾅ 続 自宅 ＴＥＬ 携帯 様 名 柄 申 込 記 入 者 患者様との続柄 入 院 費 用 区 分 社会保険 ・ 国民保険 ・ 後期高齢保険 ・ 生保 ・ その他 （ ） 成年後見（保佐)人 有 ・ 無 身 障 手 帳 有 （ ）級 ・ 無 年 要 介 護 認 定 自立 ・ 要支援 ・ 要介護 （ ） 要介護度最終認定日 金 有 ・ 無 年 月 日 要介護認定有効期間 患者様の現在の所在 年 月 日 ～ 年 月 日 １ 自宅 （ 老夫婦だけの生活 ・ 独り暮らし ） ２ 子供の家に同居 ３ 兄弟又は親戚の家に同居 ４ （ 養護 ・ 特別養護 ） 老人ホーム 施設名 ５ 老人保健施設 施設名 病院 ６ 入院中 （ 公立・ 私立 ） 病院 ・ 診療所 ７ 通院、在宅医療 在宅介護サービスの利用状況 患者様の家族 配偶者 お子様の人数 有 ・ 無 人 これまでにかかった病気 結 糖 喘 が 高 心 脳 肝 腎 白 そ 尿 血 臓 卒 臓 臓 内 の 核 病 息 ん 圧 病 中 病 病 障 他 なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり 〔 頃 〔 頃 〔 頃 〔 頃 〔 頃 〔 頃 〔 頃 〔 頃 〔 頃 〔 頃 有 ・ 無 〕 アレルギー体質 〕 薬品 ・ 食品 ・ その他 （ ） 〕 〕 喫煙の習慣 有 ・ 無 〕 嗜好 飲酒の習慣 有 ・ 無 〕 好物 （ ） 〕 趣味 （ ） 〕 〕 入院希望理由 〕 当院に対する意見・希望など これまでに受けた手術 い つ 頃 （ ど こ の 手 術 （ 有 ・ 無 当院をどの様にお知りになりましたか？ ） ） 医療法人 新生十全会 京都双岡病院 １ 麻痺 ・ 拘縮について ① 麻痺等の有無 （ 複数回答可 ） １ 無 ２ 左腕に麻痺あり ３ 右腕に麻痺あり ４ その他の部位に麻痺がある ５ 左足に麻痺あり ６ 右足に麻痺あり ② 関節の可動制限 （ 複数回答可 ） １ 無 ２ 肩関節が動かない ３ 肘関節が動かない ４ 股関節が動かない ５ 膝関節が動かない ６ 足関節が動かない ７ その他の部分が動かない ２ 移動について ① 寝返り １ つかまらないでできる ２ 何かにつかまればできる ３ 全くできない ② 起き上がり （ 寝た状態から上半身を起こす動作 ） １ つかまらないでできる ２ 何かにつかまればできる ３ 全くできない ③ 両足がついた状態での座位保持 （ １０分間程度 ） １ つかまらないでできる ２ 自分の手で支えればできる ３ 誰かに支えてもらえればできる ４ できない ④ 両足がつかない状態での座位保持 （ １０分間程度 ） １ つかまらないでできる ２ 自分の手で支えればできる ３ 誰かに支えてもらえればできる ４ できない ⑤ 両足での立位保持 （ １０秒間程度 ） １ 支えなしでできる ２ 何か支えがあればできる ３ できない ⑥ 歩行について １ つかまらないでできる ２ 何か （ 杖 ・ 歩行器 ） につかまればできる ３ できない ⑦ 移乗について （ ベッド → 車椅子 ・ ベッド → ポータブルトイレ ・ 車椅子 → 椅子など ） １ 自分でできる ２ 自分でできるが見守る必要がある ３ 一部介助が必要 ４ 全介助が必要 ３ 複雑な動作などについて ① 立ち上がり １ つかまらないでできる ２ 何かにつかまればできる ３ 全くできない ② 片足での立位保持 （ １秒間程度 ） １ つかまらないでできる ２ 何かにつかまればできる ３ 全くできない ③ 家庭用浴槽の出入りについて １ 自分でできる ２ 一部介助が必要 ３ 全介助が必要 ４ 行っていない ④ 洗身について １ 自分でできる ２ 一部介助が必要 ３ 全介助が必要 ４ 行っていない ４ 特別な介護などについて ① 褥瘡 （ 床ずれ ） 等について ア 褥瘡 （ 床ずれ ） １ ない ２ ある １ ない ２ ある イ 褥瘡 （ 床ずれ ） 以外の皮膚疾患 ② 片手の胸元までの持ち上げについて １ 自分でできる ２ 介助があればできる ３ できない ③ 「 飲み込む 」 事 （ 嚥下 ） について １ 自分でできる ２ 自分でできるが見守る必要がある ３ できない ④ 尿意 ・ 便意について １ ある ２ 時々ある ３ ない １ ある ２ 時々ある ３ ない ア 尿意 イ 便意 ⑤ 排尿後の後始末について １ 自分でできる ２ 自分でできるが見守る必要がある（トイレを汚す） ３ 一部手助けが必要（汚部を自分で拭けないなど） ４ 全介助が必要またはオムツを使用している ⑥ 排便後の後始末について １ 自分でできる ２ 自分でできるが見守る必要がある（トイレを汚す） ３ 一部手助けが必要（汚部を自分で拭けないなど） ４ 全介助が必要またはオムツを使用している ⑦ 食事摂取について １ 自分でできる ２ 自分でできるが見守る必要がある ３ 一部介助が必要 ４ 全介助が必要 ５ 身の回りの世話などについて ① 清潔について ② 衣服の着脱 ア 口腔清潔 イ 洗顔 ウ 整髪 エ 爪切り ア ボタンのかけはずし イ 上衣の着脱 ウ ズボンなどの着脱 エ 靴下の着脱 １ 自分でできる ２ 一部介助が必要 ３ 全介助 １ 自分でできる ２ 一部介助が必要 ３ 全介助 １ 自分でできる ２ 一部介助が必要 ３ 全介助 １ 自分でできる ２ 一部介助が必要 ３ 全介助 １ 自分でできる ２ 自分でできるが見守りが必要 ３ 一部介助が必要 ４ 全くできない １ 自分でできる ２ 自分でできるが見守りが必要 ３ 一部介助が必要 ４ 全くできない １ 自分でできる ２ 自分でできるが見守りが必要 ３ 一部介助が必要 ４ 全くできない １ 自分でできる ２ 自分でできるが見守りが必要 ３ 一部介助が必要 ４ 全くできない ③ 居室の掃除 １ 自分でできる ２ 一部介助が必要 ３ 全介助 ④ 薬の内服 １ 自分でできる ２ 一部介助が必要 ３ 全介助 ⑤ 金銭の管理 １ 自分でできる ２ 一部介助が必要 ３ 全介助 ⑥ ひどい物忘れがある １ ない ２ 時々ある ３ ある ⑦ 周囲に対して無関心な事がある １ ない ２ 時々ある ３ ある ６ コミュニケーションについて ① 視力について １ 普通 ２ 約１ｍ離れた相手の手の形、指の形を確認できる ３ 目の前であれば手の形、指の形を確認できる ４ ほとんど見えていない ５ 見えているのかどうか分からない ② 聴力について １ 普通 ２ 普通の声がやっと聞き取れる。聞き取りが悪いため聞き間違えたりすることがある ３ かなり大きな声なら何とか聞き取れる ４ ほとんど聞こえない ５ 聞こえているのかどうか分からない ③ 他者への意思伝達 １ 普通にできる ３ ほとんどできない ④ 介護者の指示への反応 １ 通じる ⑤ 理解について ２ 時々できる ４ 全くできない ２ 時々通じる ア 日課の理解ができる イ 生年月日・年齢を答えることができる ウ 短い時間の記憶 （１時間前の記憶等について） エ 自分の名前を答えることができる オ 季節の理解ができる カ 自分が今どこにいるか答えることができる ７ 問題行動について （過去１ヶ月間について） ア 「物を盗られた」などと被害的になる事がある イ 作り話をし周囲に言いふらす事がある ウ 実際にないものが見えたり聞こえたりする事がある エ 泣いたり笑ったりと感情が不安定な事がある オ 夜間不眠あるいは昼夜の逆転している事がある （安眠剤の使用状況 １ 使用している カ 暴言や暴力を行う事がある キ しつこく同じ話をする事がある ク 大声を出す事がある ケ 助言や介護に抵抗する事がある コ 目的もなく動き回る事がある サ 「家に帰る」などと言い落ち着きがない事がある （何らかの目的があって動き回るかどうか） シ 外出すると、一人で戻れない事がある ス 外に出たがり目が離せない事がある セ いろいろな物を集めたり、無断で持ってくる事がある ソ 火の不始末や火元の管理ができない事がある タ 物や衣類を壊したり、破いたりする事がある チ 不潔な行為をする事がある ツ 食べられない物を口に入れる事がある テ 周囲が迷惑している性的行為がある ３ 通じない １ できる ２ できない １ できる ２ できない １ できる ２ できない １ できる ２ できない １ できる ２ できない １ できる ２ できない １ ない ２ 時々ある ３ ある １ ない ２ 時々ある ３ ある １ ない ２ 時々ある ３ ある １ ない ２ 時々ある ３ ある １ ない ２ 時々ある ３ ある ２ 使用していない） １ ない ２ 時々ある ３ ある １ ない ２ 時々ある ３ ある １ ない ２ 時々ある ３ ある １ ない ２ 時々ある ３ ある １ ない ２ 時々ある ３ ある １ ない ２ 時々ある ３ ある １ ない １ ない １ ない １ ない １ ない １ ない １ ない １ ない ２ 時々ある ３ ある ２ 時々ある ３ ある ２ 時々ある ３ ある ２ 時々ある ３ ある ２ 時々ある ３ ある ２ 時々ある ３ ある ２ 時々ある ３ ある ２ 時々ある ３ ある ８ 特別な医療について （過去１４日間） （複数回答可） １ 点滴管理 ２ 中心静脈栄養 ３ 透析 ４ 人工肛門処置 ５ 酸素療法 ６ 人工呼吸器 ７ 気管切開処置 ８ 疼痛看護 ９ 経管栄養 10 モニター測定（血圧・心拍・酸素飽和度など） 11 褥瘡（床ずれ）処置 12 カテーテル ９ 日常生活自立度 ① 障害老人の日常生活自立度 （寝たきり度） 正常 Ｊ１ Ｊ２ ② 認知症老人の日常生活自立度 正常 Ⅰ Ⅱａ Ａ１ Ａ２ Ｂ１ Ｂ２ Ｃ１ Ⅱｂ Ⅲａ Ⅲｂ Ⅳ Ｍ Ｃ２
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