かみおかこどもクリニック問診票（はじめて受診される方）

かみおかこどもクリニック
受診日
問診票（はじめて受診される方）
平成
年
月
日
ふりがな
名前
男・女
生年月日
平成
住所
〒
年
月
日
（
歳
ヶ月）
電話番号
緊急連絡先
体重
1
Kg
体温
℃
今までに食べ物や薬で、発疹やアレルギー反応がでたことはありますか？
なし・あり（
2
3
4
）
本日の受診理由に○をつけ、いつから症状が出始めたか記入してください
・発熱
（
）日から
最高体温（
・せき
（
）日から
・鼻水
（
）日から
・のどの痛み
（
）日から
・吐く
（
）日から
1 日（
）回
・下痢
（
）日から
1 日（
）回
・腹痛
（
）日から
・ブツブツ（発疹）
（
）日から
）℃
食事・水分はとれていますか？
食事（全く取れない
少し取れる
普段通り）
水分（全く取れない
少し取れる
普段通り）
他に心配なことがありますか？
（
5
）
今回の病気で、病院・診療所に受診しましたか？
はい・いいえ
6
いま飲んでいるお薬はありますか？
なし・あり
7
（
）
薬の処方が必要な場合、どのタイプの薬をご希望ですか？
水薬
・
粉薬
・
錠剤

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