きにゅう み ほ ん アンサーシート記入見本 ただ ぬ さいてん ちゅうい 正しく塗りつぶさないと、採点されません。ご注意ください。 オモテ ただ ぬ かた れい 正しい塗りつぶし方の例です。 Form Code もんだい さ っ し みぎうえ 問題冊子右上の7∼８ケタの えい す う じ し け ん かいじょうめい に ほ ん ご しめい 試験会場名（日本語） にほんご あなたの氏名（日本語） しけん び なに 2 めい あいだ かなら 1 せい めい じゅん きにゅう たいおう せ い とばんごう 生徒番号(STUDENT NUMBER) じゅけん ひょう せ い とばんごう 6 した 氏 名を姓・名 の順 に記 入し、対 応する下 の ぬ ひょうき つ 記入してください。 6 アルファベットを塗 りつぶしてください。 じ ひだり 受 験票 の13ケタの「生 徒番 号」を左 から詰 めて きにゅう あ 姓 と名 の間 は必 ず1マス空 けて ください。 しめい ぬ 何も塗りつぶさないで ください。 せいれき ねん つき ひ 試験日（西暦 年/月/日） せい きにゅう Form Code（英数字）を記 入 してください。 けいしき 女性 （ローマ字の表記は、どの形式でもかまいません） 8 小学生 中学1年生 中学2年生 中学3年生 高校生 その他 男性 ∼ 12 せいべつ アンケート がくねん 性別 7 学年 いま 今までのTOEFL Junior ®の じゅけんかいすう なし（初めて） 1回 2回 3回以上 受験回数 9 10 11 がっこう えいご がくしゅう ねんすう 学校で英語を学習してきた年数 がっこう しゅうかん え い ご じゅぎょう じ か ん すう 学校での1週間の英語授業時間数 がっこうい が い しゅうかん 学校以外での1週間の え い ご じゅぎょう じ か んすう 英語授業時間数 12 いま え い ごけん あなたは今までに英語圏で たいざい けいけん 滞在した経験はありますか？ ひ つづ 引き続き めん なし はい。3ヶ月未満滞在しました。 はい。3か月以上12ヶ月未満滞在しました。 はい。1年以上滞在しました。 3 せいねん が っ ぴ ウラ ねん せいれき 生年月日を年（西暦） ・ つき ひ じゅん きにゅう 月・日の順に記入して ください。 れい ねん へいせい ねん かいとうらん 例）1995年 （平成7年） がつ にち う 解答欄 かた 4月23日生まれの方は、 19950423となります。 し け んかんとく せんせい 試験監督（先生）からの し じ 4 13 きにゅう ウラ面を記入してください。 くにばんごう にほん 5 国番号（日本） きにゅう 「300」を記入してください。 だんたい ばんごう 団体番号 し け んとうじつ 14 し じ 試験当日に指示をします。 げ ん ご ばんごう なに きにゅう 指示があるまで何も記入しないで にほん 言語番号（日本） ください。 きにゅう 「331」を記入してください。 ざ せ き ばんごう 座席番号 じゅけんひょう か 受 験票 に書 かれている9ケタの じゅけんばんごう きにゅう 受験番号を記入してください。 きにゅう お きにゅう ぬ 14 まで記入が終わったら、 記入抜けや まちが い ち ど かくにん 間違いがないか、もう一度確認してください。 かみ うらめん ようし つか もんだい さ っ し か こ この紙の裏面は、メモ用紙としてお使いください。 （問題冊子への書き込みはできません） 201511
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