第1号様式（試験依頼書） ※下記研究所使用欄は記入しないで下さい。 研究所使用欄 受付番号： 試験依頼書 一般財団法人 日本自動車研究所 殿 別紙 非認証自動車等の加速走行騒音試験のお知らせ了承のうえ、下記の試験を依頼します。 平成 試験依頼者の氏名 又は名称 年 月 日 印 住所 電話番号 FAX番号 電子メール 車名・型式 車台番号（シリアル番号） 自動車の種別 用途 車体の形状 扱い区分（該当部分を○で囲んで下さい） 非認証輸入 改造等 輸入者名（輸入車の場合） 騒音防止性能確認標章希望の有無 有 ・ 無 （有料298円,税抜き） 依頼する業務の種類 備考欄 （改造の場合は変更部位を具体的に解説して 下さい） （日本工業規格A列4番） 注 1．試験依頼者が法人の場合には、その名称及び代表者氏名を試験依頼者の氏名又は名称欄に記入し 押印して下さい。 2．添付資料：自動車通関証明書原本（非認証輸入車）、車検証等の写し（改造車等） 3．騒音防止性能確認標章希望の有無は必ず選択して下さい。 4．依頼する業務の種類欄は、(1) 研究所が試験を行って消音器の加速走行騒音性能規制への適合を 確認する業務の場合は「(1)試験等」、(2) 試験依頼者が自ら試験を行う際に立会って消音器の加 速走行騒音性能規制への適合を確認する業務の場合は「(2)立会い等」と記入して下さい。 5．該当しない項目には「／」を記入して下さい。 ・記入の際は黒色のボールペン等（鉛筆、シャープペンシルは不可）を使用し 誤記を修正する場合は二重線で打消し訂正印を押印してください． 第1号様式（試験依頼書）の記入方法等 試験依頼者の氏名 又は名称 試験依頼者の氏名を記入、押印 試験依頼者が法人の場合には、その名称及び代表者氏名を記入、押印 車名・型式 車名及び型式を記入 車台番号（シリアル番 号） 車台番号又はシリアル番号を記入 自動車の種別 小型自動車、普通自動車、軽自動車、小型自動車（二輪自動車（側車 付二輪自動車を含む。））、軽自動車（二輪自動車）、第一種原動機 付自転車、第二種原動機付自転車の別を記入 用途 乗用、貨物等を記入 車体の形状 箱型、幌型、ステーションワゴン、バン、キャブオーバトラック、 キャブオーババン、ボンネットトラック、ボンネットバン等を記入 扱い区分 非認証輸入 又は 改造等 を選択 輸入者名（輸入車の場合） 輸入車の場合には、輸入者名を記入 輸入者が法人の場合には、その名称及び代表者氏名を記入 騒音防止性能確認標章 有 又は 無 を選択 希望の有無（有料313円） 依頼する業務の種類 (1) 研究所が試験を行って消音器の加速走行騒音性能規制への適合を確 認する業務の場合は「(1)試験等」と記入 (2) 試験依頼者が自ら試験を行う際に立会って消音器の加速走行騒音性 能規制への適合を確認する業務の場合は「(2)立会い等」と記入 添付資料 ・自動車通関証明書原本（非認証輸入車） ・車検証等の写し（改造車等） ＊ ＊自動車通関証明書原本（非認証輸入車）の提出について ・騒音試験の予約の時は、自動車通関証明書の写しを提出して下さい。 ・自動車通関証明書の原本は、依頼する業務の種類が(1)試験等の場合は試験自動車を搬入する時に また、(2)立会い等の場合は、試験実施の当日に提出して下さい。 第1号様式（試験依頼書） ※下記研究所使用欄は記入しないで下さい。 研究所使用欄 記入例 受付番号： 試験依頼書 一般財団法人 日本自動車研究所 殿 別紙 非認証自動車等の加速走行騒音試験のお知らせ了承のうえ、下記の試験を依頼します。 平成 22 年 試験依頼者の氏名 又は名称 4 1 月 日 日 本 印 自動車 販 売 株式会社 日本自動車販売 筑波 太郎 茨城県つくば市筑波１－１－１ 住所 029-111-1111 電話番号 FAX番号 029-222-2222 [email protected] 電子メール 車名・型式 車台番号（シリアル番号） アメリカ・AAA-111 AAA000111222 自動車の種別 普通自動車 用途 乗用 車体の形状 箱型 扱い区分（該当部分を○で囲んで下さい） 輸入者名（輸入車の場合） 騒音防止性能確認標章希望の有無 依頼する業務の種類 非認証輸入 改造等 株式会社 米国自動車輸入 筑波 次郎 有 ・ 無 （有料298円,税抜き） (1)試験等 備考欄 （改造の場合は変更部位を具体的に解説して 下さい） ／ （日本工業規格A列4番） 注 1．試験依頼者が法人の場合には、その名称及び代表者氏名を試験依頼者の氏名又は名称欄に記入し 押印して下さい。 2．添付資料：自動車通関証明書原本（非認証輸入車）、車検証等の写し（改造車等） 3．騒音防止性能確認標章希望の有無は必ず選択して下さい。 4．依頼する業務の種類欄は、(1) 研究所が試験を行って消音器の加速走行騒音性能規制への適合を 確認する業務の場合は「(1)試験等」、(2) 試験依頼者が自ら試験を行う際に立会って消音器の加 速走行騒音性能規制への適合を確認する業務の場合は「(2)立会い等」と記入して下さい。 5．該当しない項目には「／」を記入して下さい。
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