子育て世帯臨時特例給付金申請書 (請 求書) 平成27年 度 児童手当現況届 。 つ くば市 宛 記入 日 平成 年 審査 の為 ,所 得 ,年 金状況 を確認する ことに同意 します。 日 月 ※この現況屑は支給刑象 となる として記入 し提出 して くださ 保護者が受給者 ることができます。 て 児 電話番号 ※日中連絡のとれる番号を記入して ください 生 年月 日 J 1生 房 フ リガナ 童 氏名 〔ロ 手 受 H271.1 の住 所 つ つ 当 住所 1 2 3 1劉 くば市 (他 市町村 で課税 されてい る場合 は平成27年 度所得証明書が必要です) くば市以外 (平 成27年 度所得証明菩が必要 です) 給 者 オ 力 キ ク 公務 貝 共 済 (独 立行 政 法 人他 ) 国民年 金 その他 ( ) 未加 入 配 偶 者 フ リガナ 生年 月 日 氏名 (平 成 9年 一 工一 の住所 2 3 つ つ H2711 年 月 健康保険証等 の写 しが必要 になる場合 は,裏 面の貼付襴 に貼 り付けて ください。 年金加入証明書が必要な場合 は勤務先で証 明を受けて ください。 住所 職業 ア 日 召不 日 平成 1 職業 タト ア 厚 生 年金保険 イ 私立学校教職貝共済 ウ,国 家公務員共済 工 地方公務員等共済 受給者が加 入 して い る 年 金の種 類 続柄 (別 居 の場合 ) 破用者 日 イ 公務員 ウ 被用者等で ない者 ※配偶者が受給者の税法上の扶養に入 って いる場合,配 偶者 の所得証明書は不要です。 くば市 (他 市町村で課税 されている場合は平成27年 度所得証明書が必要です) くば市以外 (平 成27年 度所得証明書が必要です) 氏 名 4月 2日 以降に生 まれた児童 ) ア 被 用者 イ,公 務 員 ウ.被 用 者等 で な い 者 生 年 月 日 児 監護の 有無 生計 関係 有 ・無 同一 ・ 維持 同居 留学による 出回年 月 住 所 (別 居 の場 合 ) 好U居 の ・房J 平成 年 月 同一 ・ 有 ,無 維持 同 ・房U 平成 年 月 同一 ・ 有 ・無 維持 同 平成 年 月 土 塁 同一 有 ・無 維持 1司 '房 U ' 平成 年 月 平成 年 月 同一 ・ 有 ・無 維持 同 '別 平成 年 月 有 有 ・4に 平成26年 分所得合計額 平成26年 分所得額 (控 除後) 譲渡所得 所 配偶者所得額 円 雑 損 控 除 額 掛 金 控 除 人 ,特 障 額 ノ、 生 学 寡夫 控 所得制 限限度額 有 ・無 円 児童手当法施行令 第 3条 第 1項 に よ る控 除 控 除 額 合 計 区分 80.000 円 円 円 子 育 て 世 帝 臨時特 例 給付 金 人 うち老人推除対象配偶者及び老人状養貌抜 小 規 模 企業 共 済等 障 害 者 控 除 額 寡婦 医 療 費 控 除 額 月 額 3歳 未満分 手当 扶養親族等及 び児童 の数 円 うち配偶者控除 【 ロ 児童 特例 手 当 給付 無 労 額 ｒ 勤 除 控 除 鰺 同 切け 同一 ・ 維持 同 ・房U 3茂 以上小学校修了前分 円 日 ,000「 申請 書 (請 求書 ) 0受 け取り方法 ださい (① か②どちらかの□に「レ」を記入してく ) ｀ 裏面の事項,(1)∼ (6)に 誓約 ・同着の上 ,平 成 27年 6月 ′ 刀 ① 登録済みの児童手当振込口座への振込みを希望 □ の 児 童 手 当 の 支 給 対 象 とな る児 童 に 言)い て ,子 育 て世 帯 臨 時 ② 児童手当振込口座 と異なる口座への振込みを希望 □ 特 例給付 金 を 申請 い た します 。 →裏面に振込希望口座番号等を記入の上,通 帳等の写 し 等を添付 して ください 氏 名 対象児童数 E「 ※ ※記名押 印に代 えて,署 名す ることがで きます。 別監確認 額 改 受給者変更 要 ・済 要 ・済 要 ・済 不 足 書 類 、 受イ l 保険証/年 金加入証明 所得証明書 (受 給者 ・配偶者) 受付番号 別監申立書/住 民票 その他 入力 確認 人 申請額 ・ 請求額 円 対 象児 童 数 は ,平 成27年 6月 分 の 児童 手 当対 象 とな る児童 数 を記 入 して くだ さい 子育て入力 確 認 児 童 手当現況届 必要書類 につ い て (年 金加入状況 の確認 ) 年金の種類 添付書類 確認事項 保 険証 の写 し ア 厚生年金 イ 私立学校教職員共済 → 受給 者 が加 入 して い る 年金の種類 共済組合員証に勤務先名が記載されている… >共 済組合員証 の写 し 公務員共済の場合 ,勤 務先が独立 行政法人である ことが共済組合員証 で確認で きれば,年 金加入証明書 は 不要 です。共 済組合員証 の写 しを貼 付 して ください。 ない… 共済組合員証に勤務先名が記載されてしギ > ・年金加入証明書 は勤務先で証明を 受 け,現 況届 に添付 しご提 出 くださ 勤務先名 ( 二 言 三羊 拿 尋法 志 9ξ 力 国民年金 キ その他 ( ※年金加入証明書について : :盈 )… >共 済組合員証 の写 し 年金加入証 明書 い → 。 健康保険証 の写 し 年金加入証明は必要あ りませ ん ) ク 年金未加入 「 束 ] 児 童 手当現況届 用貼付本 ※健康保険証 の写 し '共 済組合員証 の写 しは, このオlに 貼 り付 けて くだ さい。 この欄 をはみ出 して しまって も構 い ませ ん。 l粛 入 出の注 意 1 児童手 当又 は特例給付 の 受給者 は ,6月 1日 か ら同月30日 までの間に,本 年 6月 1日 の現況 につい て,こ の届 を提 出 して くだ さい。 この期 間中に提 出 しない と手 当 の支払が差 し止め られ ることが あ ります。 2 この届 には,次 の書類 を添 えて提 出 して くだ さい。 )に 住所を有する場合は,そ の児童の属する世帯の全員の住民票の写し ① 児童が他の市町村 (特 別区を含みます。 ② 児童が海外 に留学 している場合 は,当 該児童が日本国内に住所 を有 しなくなった 日の前 日まで引き続 き3年 を超えて日本国内に住所を有 し,教 育を受けることを目的として外国に居住 していることを明らかにすること ができる書類 ③ 児童が受給者自身の子であり,受 給者がその児童 と別居 している場合は,受 給者のその児童 に対する養育の 状況を明らかにすることができる書類 (監 護・生計同一申立書,住 民票の写 し) ④ 受給者が未成年後見人である場合は,当 該事実 を明らかにすることができる書類 ⑤ 受給者が父母指定者である場合 は,当 該事実 を明らかにすることができる書類 ⑥ 児童が受給者自身の子でない場合は,父 母 とその児童 との養育関係及び受給者 とその児童 との養育関係 を明 らかにすることができる書類 (受 給者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。 ) い ことができる書 い は と て る を明ら かにする し 生 を同じくしな し 童と同居 配偶者等 別居 場合 該事実 ,当 計 ,児 ⑦ 類 (児 童手当等の受給資格に係る申立書) ③ 受給者が被用者であるときは,当 該事実を明らかにすることができる書類 (健 康保険証,年 金加入証明書等) ⑨ 平成27年 1月 1日 以降に他市町村から転入 した場合や,他 市町村にH果 税されている方は所得証明書 子育て世帯 臨時特例給付金 申請 につい て 子育て世帯臨時特例給付金 申請 請求 に当たっての誓約 ・同意事項 支店名 行 5廃 オ 2金 イ 6漁 脇 1,「 lイ 店番 口座番号 (右 詰 ) 分類 店 所 税情報等の公簿等の確認を行 うことや必要な資料 を他の行政機関等に求めることに同 意 します。 (3)公 簿等で確認できない場合は,関 係書類の提出を行い ます。 (4)こ の 申請書 は,市 区町村において支給決定をした後は,給 付金の請求書 として取 り扱 い ます。 (5)市 区町ホJが 支給決定をした後,申 請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了 せず,か つ,平 成28年 2月 29日 までに,市 区町村が申請 ・請求者に連絡 確認できない 場合には,市 区町村 は当該中請が取 り下げられたものとみなします。 (6)給 付金の支給後,平 成 26年 の所得額が変更 となり児童手当の所得制限限度額以上にな った場合など,子 育て世帯臨時特例給伺金の支給要件に該当 しないことが判明 した場合 には,子 育て世帯臨時特例給付金を返退 します。 金融機関名 本 本 (1)子 育て世帝臨時特例給付金の支給要件に該当 します。 (2)子 育て世帯臨時特例給付金の支給要件の該当性等 を審査するため,市 区町村が必要な 給付金受取口座記入欄 ※ 表面の受取方法で② を選択 された方のみ記入 出張所 1普 通 口座名義 (フ リガナ) 次の書類が必要にな ります。 ・振込先金融機関回座確認書類 (受 取希望口座 の通帳や キャッシユカー ドの写 し) '本 人確認書類 (運 転免許証,住 民基本台帳 カー ド,パ スポー トの写 し)
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