県 立
広 島
病 院
セカンドオピニオン外来相談同意書
私は，貴院へ来院することが困難なため，本同意書を持参いたし
ました（ご相談者）
に対して，貴院担当医師
が私の疾患についての治療内容，今後の見通しなどにつきまして意
見や判断を述べ，貴院セカンドオピニオン医から，私の主治医宛へ
報告書が作成されることに同意します。
平成
年
月
日
患者氏名
※
印
予約当日は，来院される相談者を証明できるもの(健康保険証・免許証)を必ずご持参
ください。
※
複数の方がご相談にお訪れられる場合は，代表者の方を必ずご記入ください。
※
個人情報保護のため本同意書をご持参いただいておりますが，患者様が記載自体が出
来ない場合(がんの末期状態で手が動かない，認知症により理解が出来ないなど)につい
ては，この限りではございません。詳しくは地域連携科までご相談ください。

六甲アイランド甲南病院 セカンドオピニオン相談同意書

エネクリーン

わさっこ探偵団～大朝の 5 つの宝探し;pdf

セカンドオピニオンに関する同意書

はこちらからダウンロードして下さい。（PDF：19.2KB）

一回の買い物で最大1000円のｷｬｯｼｭﾊﾞｯｸになります。 通常販売価格より

技術者を選任する際の提出書類について

上顎の親知らずの抜歯を受けられる患者さんへ 上顎洞

卒業生への証明書発行について（PDF:108KB） - 名古屋造形大学

卒業証明書交付願 - 愛知県立中村高等学校

橡172号

個人情報を含むパソコン等の盗難事故に関するお詫びとご報告

税務諸証明交付（閲覧）申請書

Page 1 Page 2 児童手当現況届必要書類について く年金加入状況の

ココロとカラダの - ホンダ健康保険組合

入院なさる患者様およびご家族の皆様へ（PDF）

兵庫県立がんセンター セカンドオピニオン承諾書

1．試験略称：Bu PK study 2．研究タイトル 移植前治療に用いる静注用

重 要 「見込」で受験申込される方へ 提出期限 平成 28 年 10 月 11 日

大動脈弁 形成術に対する 形成術に対する 全国アンケート 全国アンケート

外国運転免許証翻訳文発行申請書

よくあるお問合せへのご回答