戸籍 ②番窓口へ 等交付請求書 （あて先）藤岡市長 平成 ２７年 １０月 ５日 本籍 ① 必要な 戸籍 藤岡市 番地 生 年 月 日 筆頭者 藤岡 一郎 明大 昭平 ４０年 ４月 ４日 生 年 月 日 フリガナ 記載が 必要な 人の氏名 ② 請求 する人 中栗須３２７ 明大 昭平 藤岡 太郎 ５年 ５月 ５日 □本人 □配偶者 □子 □父母 □直系の親族（ ） ✔ □その他（ ） □本籍に同じ アパート等 方書 住所 藤岡市中栗須３２７番地 〇〇アパート１０１ 氏名 戸籍全部 事項証明 藤岡 花子 （戸籍謄本） 除籍謄本・抄本 印 戸籍個人 １ 通 事項証明 （戸籍抄本） 改製原戸籍 通 謄本・抄本 通 通 ③ 通 証明書 戸籍の附票 【現・改・除】 謄本・抄本 の種類 必要なもの（誰のどういった戸籍が必要か等 例…藤岡太郎の出生～死亡） □②の人（以下記載は不要です。） □②の代理人 ✔ アパート等 方書 ④ 住所 窓口に きた人 氏名 本人 確認 免・住・パ・障 保・介・年・恩 学・社・聴聞 在・資・補・公 福・限度・高 （ ） （ ） （ ） 電話番号 受付 発行 金額 円 ※※ 偽窓 り口 そに の来 他た 不方 正の の本 手人 段確 に認 よが り必 交要 付に をな 受り けま たす と。 き は 、 三 十 万 円 以 下 の 罰 金 に 処 せ ら れ ま す 。 （ 戸 籍 法 第 一 三 三 条 ／ 住 民 基 本 台 帳 法 第 四 七 条 ）
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