イ ン フ ルエ ン ザ予防接種予診票 （ 任意接種用 ） ※３ ７ ． ５ 度以上の場合は接種でき ま せん ★太枠内にご 記入く ださ い 診察前の体温 度 分 〒 住 電 所 話 番 号 フ リ ガナ 受け る 人の氏名 生 年 月 日 昭和 平成 月 年 歳 （ 満 年 齢 ） （ 満 保護者の氏名 日 ヶ 月） ( 未成年者接種 時 ） 質 問 事 項 回 答 欄 今日、 体に具合の悪いと こ ろ があり ま すか （ 具体的な 症状を 書いて 下さ い ） はい いいえ 最近１ ヶ 月以内に病気にかかり ま し たか はい 病名 （ ） いいえ ４ 週間以内に予防接種を 受けま し たか 予防接種名 （ ） （ 月 日 ） 予防接種名 （ ） （ 月 日 ） 予防接種名 （ ） （ 月 日 ） はい いいえ ひき つけ（ けいれん） を おこ し たこ と があり ま すか はい いいえ そのと き に熱がで ま し たか はい いいえ はい いいえ 卵や卵の加工品を 普段食べて いま すか はい いいえ ６ ヶ 月以内に輸血ある いはガン マ グロ ブ リ ン 注射を 受けま し たか はい いいえ （ ご 婦人の方に） 現在妊娠し て いる 可能性はあり ま すか はい いいえ こ れま で に予防接種を 受けて 具合が悪く な っ たこ と があり ま すか 予防接種名・ 症状 （ ） その他、 健康状態のこ と で 伝え て おき たいこ と があれば具体的に書いて 下さ い 予診の結果今日の予防接種を 受けま すか 本 の 署 名 も し く は保護者の署名） （ 受ける ・ 見合わせる ） 使用ワク チン 名 人 接種量 実施場所・ 医師名 ワク チン 名 ０ ． ５ ml 実 施 場 所 さ く ら 小児科・ 内科ク リ ニッ ク Lot No． ０ ． ２ ５ ml 医 師 名 接 種 日 時 平成 年 月 日 医師記入欄
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