第五号書式(第二十条関係)(Ａ４) 正 副 一級 二級 木造 ※手数料欄 建築士事務所登録申請書 （第一面） 〔記入注意〕 1 ※印欄は、記入しないでください。 該当するも 正と副の２部作成し、 2 登録申請者氏名（法人にあつては、その代表者の氏名）の記載を自署で行う場合において のに○印 該当するものに○印 は、押印を省略することができます。 3 □のある欄は、該当する□の中にレ印を付けてください。 4 現登録年月日及び登録番号の欄は、更新の登録を受けようとする場合に記入してください。 一級 二級 木造 建築士事務所の登録を申請します。この申請書及び添付書類の記載事項は事実に相違ありません。 法人の場合、会社名・役名・代表者氏名 を記入(社版でも可) 平成２７年 ７月 １日 宮崎県知事指定事務所登録機関 提出する年月日 一般社団法人 宮崎県建築士事務所協会 を記入 登 録 申 請 者 〒８８０－０８０５ 宮崎県宮崎市橘通東２－９－１９ 電話( ０９８５ ) 29 －1188 一級建築士事務所、 二級建築士事務所又は 木造建築士事務所の別 法 人 で あ る と き 氏 更 新 □ 建築士 の資格 名 個人登録の場合 はこちらに記入 一級建築士 □ 二級建築士 □ 木造建築士 □ な し □ 住 所 ふ り が な 名 称 事務所 所在地 氏 名 かぶしきがいしゃ○○けんせつ 株式会社○○建設 宮崎県宮崎市橘通東２－９－１９ 日向 一郎 登録番号 一級建築士 登録を受けた都道府 県名(二級建築士又は 木造建築士の場合) 管理建築士講習を 修了した年月日 平成２０年１１月１３日 修了証番号 該当するもの ※ 登録年月日 にチェック 及び登録番号 二級・木造建築士 の場合は都道府県 名を記入 ひゅうが いちろう 一級建築士、二級建築士 又は木造建築士の別 現登録年月日 及び登録番号 新 規 ✔ □ 一級建築士事務所 ふ り が な ふ り が な 建管 築理 士す 事る 務建 所築 を士 殿 株式会社○○建設一級建築士事務所 所 在 地 個 人 で あ る と き 法人 株式会社○○建設 代表印 登録申請者氏名 代表取締役 宮崎 太郎 印 かぶしきがいしゃ○○けんせついっきゅうけんちくしじむしょ ふ り が な 名 称 建 築 士 事 務 所 指定金融機関の ※法人の場合は 払込受付証明書 を持参して下さい。 会社の代表印 ※個人の場合は個 人印（自署の場合 は省略可） 平成２２年 ８月 ８日 宮崎県知事登録 第 B-9876 号 平成 年 月 日 宮崎県知事登録 第 号 987654 098F-98765 ※ 更新の場合は現在 審 の登録年月日と登 査 録番号を記入 （第二面） 所 属 建 築 士 名 簿 〔記入注意〕 全ての所属建築士についてこの書類に記入しきれない場合は、備考の「有」の□の中にレを付けたうえで、こ の書類に記入しきれない部分を別紙に記入して添えてください。 ふ り が な 氏 名 一級建築士、 二級建築士又 は木造建築士 の別 登録番号 一級建築士 管理建築士 987654 ひゅうが いちろう 日向 一郎 一級建築士 876543 管理建築士は ”管理建築士” と記入 二級建築士 12345 宮崎県 みやざき じろう 宮崎 次郎 登録を受けた 都道府県名 （二級建築士 又は木造建築 士の場合） 構造設計一級建 築士又は設備設 計一級建築士で ある場合にあつ ては、その旨 構造設計一級 建築士証又は 設備設計一級 建築士証の交 付番号 構造設計 一級建築士 ○○○○ みやざき たろう 宮崎 太郎 建築士事務所の業務を行う すべての建築士を記入 該当するもの にチェック （備考） 別紙 有 □ ✔ 無 □ 管理建築士を含めた 人数を記入 一級建築士 ２ 名 二級建築士 １ 名 計 木造建築士 名 構造設計一級建築士 １ 名 設備設計一級建築士 名 （第三面） 役 員 名 簿 〔記入注意〕 1 この書類は、申請者が法人である場合にのみ提出してください。 2 全ての役員についてこの書類に記入しきれない場合は、備考の「有」の□の中にレを付けたうえで、この書類 に記入しきれない部分を別紙に記入して添えてください。 ふ り が な 氏 名 役 名 みやざき たろう 男 ・ 宮崎 太郎 女 みやざき じろう 男 ・ 宮崎 次郎 女 みやざき ひなこ 男 ・ 宮崎 日南子 女 のべおか たてお 男 ・ 延岡 建男 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 該当するもの ・ にチェック 女 （備考） 別紙 有 □ ✔ 無 □ 生 年 月 日 代表取締役 明治・大正 昭和・平成 ○年 ○月 ○日 取締役 明治・大正 昭和・平成 ○年 ○月 ○日 取締役 明治・大正 昭和・平成 ○年 ○月 ○日 監査役 明治・大正 昭和・平成 ○年 ○月 ○日 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 明治・大正 昭和・平成 年 月 日
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