記入例様式第1号(第2条関係) (表) 奨おおた太田生願高等学校・高等専門学校月額短期大学・大学年額たろう区太郎分 18,000 円円２７年９月から期３年間間 ( 男・女) ３０年３月まで高等学校 ○○ 科全日制高等専門学校短期大学大学学部学部科科科定時制第１学年通信制在学する学校の平成１１年５月２日 ○○ 書在学証明書を添付してください。生年月日 (性別) 在学学校 TEL 0294-72-0000 本人現住所常陸太田市金井町1,234 常陸太田市金井町3,690 TEL 0294-72-3111 家族現住所常陸太田市金井町3,690 TEL 0294-72-3111 所在地家族市県民税課税証明書（市役所市民課で発行）を添付してください。（両親とも収入がある場合は両方。）ふりがな氏名学続柄氏名年齢職業勤務先年収 (税込) 家計支持者に○印別居者に ×印をして下さい。父太田一郎 53 会社員母太田花子 48 主婦本人太田太郎 16 学生 ○×高校なし姉太田由美 20 会社員（株）□○サービス 350万円弟太田次郎 14 学生祖父太田正男 81 無職祖母太田春江 80 無職本人の履歴平成２７年３月○○市立○○中学校卒業 △×工業（株）父又は母が死亡のとき年月日 ( 歳) 600万円なし就学者の在学学校名なし ○◇中学校 75万円（年金収入）なし年月年月年月年月年月年月年月学年 2 なしＸ線検査健 (間接撮影6×6cm判) 病名発病年月日全快年月日康最近の健康状態(医師の所見) 検査平成2７年８月６日結果異常なし診判平成2７年８月 6日 1 可能である。断定就学は， 2 注意を要する。詳 (しく記入のこと。 ) 奨学資金希望理由医師 □○病院鈴木正鈴木 3 不可能である。印以上のとおり記載に相違ありません。奨学生として御採用のうえ，奨学資金を貸与されるよう，お願いいたします。なお，採用のうえは，常陸太田市奨学資金貸与条例の規定に従い，奨学生としての責任を果たすことはもとより，奨学資金の返還その他の義務についても両名連帯の責任を負うことを誓約いたします。太田太郎連帯保証人氏名太田一郎太田本人氏名太田連帯保証人は、父親又は母親にしてください。常陸太田市教育委員会殿奨学生として決定後、このほかに保証人１名（生計が独立した成年者・・例８月１１日兄、叔父など。）が必要となります。平成2７年印印生年月日昭和３７年１月２０日現住所常陸太田市金井町3,690 続柄本人の( 父 ) 健康診断を行い、医師の証明を受けてください。但し、病院の様式や学校で受けた健康診既往症断の証明書（概ね３ヶ月以内で左記の診断結果が判断できるもの）でも結構です。 (裏)