鹿児島太郎

鹿児島市職員採用選考試験　受験申込書
試験区分
医　師
フリガナ
カゴシマ　タロウ
生年月日
現住所
番　写真欄
男・女
鹿児島　太郎
氏　名
記入例
受験番号 ※
・写真は、申込日前
１か月以内のもの(上
半身脱帽正面向きタ
テ4cm、ヨコ3cm）で
本人と確認できるも
のが必要です。
昭和
年齢
３５年　１０月　１日
満５５歳
(H28.4.1現在)
平成
（〒892－8677　）
（電話番号　099　－XXX －XXXX ）
（携帯電話　090　－XXXX－XXXX　）
鹿児島市山下町○○－△ □□□号室
jin-jinji
メールアドレス
（〒　－　）
結果通知
連絡先
（電話番号　－　－　）
※同上で可（現住所と異なる住所に通知する場合、記入してください）
学　校　名
学部・学科
所在地(市区町村名)
最終
学
歴
在学期間（※和暦）
昭和
○○大学
医学部・医学科
昭和
○○高校
普通科
昭和
○○中学校
○○市
勤　務　先
職　務　内　容
現在又は最終
○○病院
60 年　3月
年中退
51 年　4月
卒　業　54 年　3月
年中退
48 年　4月
卒　業　～
51 年　3月
在職期間（※和暦）
昭和
60 年
～
年
医師
資資格免許の種類
格
医師免許
（
免
許
普通運転免許
）
取得年月（ ※ 和暦）
年中退
就労の形態
5月
正規
・
月その他（　）
年月
～
年月
正規
・
その他（　）
年月
～
年月
正規
・
その他（　）
・職歴欄が不足する場合は、別紙（様式自由）にすべて記入してください。
その前②
卒　業　～
○○市
その前②
54 年　4月
卒業等
～
○○市
その前①
職
その前①
歴
city.kagoshima.lg.jp
＠
資格免許の種類
取得年月（※和暦）
昭和　60年　5月
年　月
昭和　58年　8月
年　月
私は、当該試験案内に掲げてある資格をすべて満たしており、この申込書の記載事項は事実と相違ありません。
平成　27　年　9　月　1　日　氏名（自筆）　鹿児島　太郎
・※印欄を除いて、すべての欄にもれなくインク又はボールペン（黒又は青）を用い、かい書でていねいに記入してくだ
さい。なお、数字は算用数字で記入してください。
・年齢は、平成２８年４月１日現在で記入してください。
・裏面の面接カードも記入してください。

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