平成○年○月○日
土地の履歴情報について（地歴調査結果）
今回、届出を行う土地の地歴については以下のとおりです。
今回、土地の形質の変更を行う、兵庫県○○市○○町については、
（土地登記簿謄本より、
土地所有者からの聞き取りにより・・・etc）従前は○○で、（従前より○○の用途で使用
されており）□年頃、開発され、○○でしたが、□年に○○となり、現在は○○です。
よって現地での有害物質の使用履歴はなく、土壌汚染の可能性はありません。（or よっ
て○○について有害物質の使用の可能性があります。）
また、□月□日に現地確認をしましたが、土壌汚染の可能性のある不法投棄等はなく、
土壌が汚染されている可能性はありません。
（or 現地を確認したところ、廃油（塗料、燃えがら etc）の不法投棄が確認され、今回、
土地の形質の変更を行う土地のうち、○○について、土壌が汚染されている可能性があり
ます。）
（→その他、航空写真、現場写真、土壌の自主分析結果、地下水の測定結果など、土壌汚
染の状況・有無について把握可能な情報があれば本文に記載の上、別添にてご提出を
お願いします。）

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