FAX：092-986-3526 NPO法人キャンサーサポート 企業・団体用 会員申込書 年 月 日 NPO法人キャンサーサポート 宛 「NPO法人キャンサーサポート 」の趣旨に賛同し、会員の申込をいたします。 該当されるものに☑をお願いします。 □ 正会員（個人）｛入会金1,000円：年会費3,000円｝ □ 正会員（法人又は団体）｛入会金2,000円：年会費5,000円｝ □ 賛助会員（個人）｛年会費3,000円｝ □ 賛助会員（法人又は団体）｛1口5,000円（1口以上）｝ ※会員お申込みにあたり 会員証をお送りします。大切に保管をお願いします。 年会費の更新は毎年10 月1 日となります。 法人会員様につきましては、HP にお名前を掲載させて頂きます。 各会員様には活動報告やイベントのお知らせをお送りいたします。 貴社名 フリガナ 代表者御氏名 フリガナ 担当者御氏名 〒 － ご住所 電話番号 FAX E-mail 御入金予定方法 御入金予定額 御入金予定日 銀行振込 □ 郵便振替 □ 平成 円 年 月 日 備考（ご意見・ご要望等） ※銀行振込 福岡銀行 美和台支店（298） 普通1526825 口座名義人 NPO法人キャンサーサポート ※郵便振替 口座番号 01740-2-127337 口座名称 NPO法人キャンサーサポート NPO法人キャンサーサポート 代表理事 宮部 治恵 〒811-0201 福岡市東区三苫1-16-15-101 Mobile ： 090-4156-8686 FAX ： 092-986-3526 Mail ： [email protected] HP ： http://cansupo.jimdo.com/
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