受付番号 第 4 期「共感寄付」 助成（寄付募集）申請書 公益財団法人ひょうごコミュニティ財団 記入枠を拡げても構 いませんが、全体で 8 枚に収めてください。 御中 申請日：2015 年 月 日 １．申請団体について （１）基本情報 ※ウェブサイト、パンフレットに掲載します。寄付者にアピールできる名称をお付けください。 事業名 ※１万円単位でご記入ください。 申請金額 団 体 円 申請金額＝寄付募集金額になります。 寄付者のご意思を尊重し、集まった寄付金額から 15%の手数料 と振込手数料を除いた上で最終金額を決定し、助成金として 交付します。 名 代表者氏名 （役職） （ 住所 （印） ） 〒 TEL： 団体所在地 FAX： Email： 担当者氏名 （役職） TEL： （ ） Email： ※任意団体等で団体印がない場合は、代表者の印鑑を押印してください。 （２）団体の活動内容 （事務局記入欄） 受付日 受付者 コース ヒアリング 1 備考 受付番号 （３）過去 3 年間程度の主な補助・助成事業 補助・助成元 事業名 金 額 円 年度 円 年度 円 年度 補助・助成元 事業名 金 額 補助・助成元 事業名 金 額 ２．申請事業について （１）申請事業で解決しようとしている課題 ※どういった事に困っているのか、どういった方が困っているか等をできるだけ具体的に説明してください。 2 受付番号 （２）課題に対しての申請事業の取り組み ※上記（１）の課題解決にどのように取り組むのか、解決策としての有用性等をお書きください。 （３）申請事業の共感ポイント ※上記の課題や解決方法で『ここは共感されるポイント』という部分をお書きください。 3 受付番号 （４）申請事業の具体的な計画 ※事業実施期間：2016 年 4 月 1 日 2017 年 3 月 31 日の中で任意の期間 （５）申請事業で寄付を集める必要性 ※寄付集めを行う必要性をアピールしてください。 4 受付番号 （６）収支予算 【収入】 内 訳 ①本助成金 金額（円） 本助成の申請金額⇒ このプログラム以外で集める寄付や助成金※、事業収益等の内訳を記載してください。 ②その他資金 ※申請中／申請予定のものもお書きください。 収入合計 ①+②の合計金額をご記入ください⇒ A 【支出】 費目 内訳および積算根拠（名称、単価、個数など） 金額（円） 本助成金（このプログラムで集めた寄付金）を充てる項目全てに⃝を付けてください。 財源が複数ある項目は、本助成金分を分けて記載してください。 財団の運営手数料（１５％）が必要です。支出の中に加えてください。 支出合計 B A と B が同じ額になるようにお書きください。 5 受付番号 ３．寄付集めについて ※貴団体の寄付集めについてご自由にお書き下さい。 ※実績などがないことのみを理由として「不採択」とすることはありません。 （１）貴団体の現状の寄付集めについてお教え下さい。 （２）貴団体の寄付集めの課題についてお教え下さい。 （３）担当予定者のお名前 ※ 現状の予定で結構です。寄付を集めに動く方以外にも、寄付者情報管理の方等もおられましたらご記入ください。 お名前【 】 役職【 】 お名前【 】 役職【 】 お名前【 】 役職【 】 お名前【 】 役職【 】 （４）寄付募集のためのツール チラシや Web ページなどの広報ツールについてご確認ください。 ・ある（どういったツールがありますか？： ） ・ない（どういったツールが必要だと感じておられますか？： ） 以上です。ご記入お疲れさまでした。 このフォームのワードファイルは、当財団サイト（http://hyogo.communityfund.jp/）からダウンロードください。 6
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