平成２８年度・ウィーン市ヘルナルス区への派遣生応募申込書 受付日 月 受付番号 № 日 ふりがな 申込者氏名 男 ・ 女 写真 府中市民となった日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日生 生年月日 タ テ 5.0cm × ヨ コ 4.0cm 最近 6 か月以内に撮影し 歳 年齢 （平成２８年４月１日現在） た上半身･脱帽写真 （学校名・勤務先） （学年） 学校名・新学年 又は勤務先 ※平成２８年４月現在 現 住 所 電話番号 ※平成２８年３月に中学校を卒業する方は 4 月からの進路先を記入。未定の方は卒業した 中学校名を記入 例）市立第一中学校卒業 〒183- 府中市 － － 保護者氏名 自分自身を評価して いる点 趣味・特技・資格 ※ 太枠の中のみを黒ボールペンで記入してください。 受付番号 活動状況 海外渡航 経験 健康状態 生徒会活動・クラブ活動・地域での社会参加活動･ボランティア活動等について活動年数や内容等 具体的に記入 海外旅行・海外生活等の経験についてすべて具体的に記入 アレルギーなども含め、既往症や慢性的な疾患がありますか。〇をしてください。 また、ある方は、詳細を記入してください。 ある ない アレルギー名・疾患名等 定期的に服用している薬 ※アレルギー症の方は詳しく記入してください 資格及び経験の他、日常学習している外国語の成果等を自己評価し記入 外国語に関 する能力 受付番号 応募動機を記入してください。 日頃から、人との関わりにおいて大切にしていることは何ですか。
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