（学生用）平成27年度　相互協力申請書【☑チェックをお願いします!確認してから申請してください】 □ □ □ □ □ 料金が発生します。引き渡しの際、お支払いをお願いします。※場合により事前に立て替えていただくこともあります。本学図書館（静岡瀬名・静岡水落・浜松・富士）・短大部図書館に所蔵なし。 CiNii、J-STAGEでも本文表示なし。大学紀要は機関リポジトリで確認をした。複写・貸借とも取り寄せには時間がかかります。下記のとおり申請します。この申請による著作権に関する一切の責任は申請者が負います。学籍番号申請日学部・学科氏名 H 年月日（） TEL　（　）　※申請内容の確認等の連絡に使用します。連絡先 E-mail　＠ □ 複写 ※新聞雑誌・視聴覚資料の貸借はできません。 ※著作権法等により、複写できない資料があります。 □ 貸借論題著者誌名（書名）巻号等出版者（発行元）典拠その他（該当時はㇾ点を記入）巻号通号 P. ～ P. （ ISSN （ISBN） □ CiNii □ J-STAGE □ NDL-OPAC □ 参考文献（記入↓）典拠資料名と掲載ページまたは当該ホームページのURLを記入してください。年月） □ Web情報（記入↓） □ カラーコピーを希望する。 ※通常はモノクロです。カラーページの範囲の指定はできません。モノクロに対し料金は高くなります。 □ 速達を希望する。 ※通常は普通郵便です。普通郵便に対し料金は高くなります。 □ 近隣の図書館（県立・静岡市立・静大・県大等）で所蔵している場合、自分で来館する。 ※かかる時間や費用が抑えられます。【相互協力担当処理欄】サイズ依頼番号数量金額 A3 受付館決済方法支払方法 □ □ □ □ □ 相殺非相殺切手 □ 未参加 □ 郵便振替銀行振込 □ 現金書留その他（） A4 B4 B5 複写代　計依頼日納品日検収印送料備考その他連絡日領収日返送日合計常葉大学附属図書館