№000000 戸籍・住民票・印鑑登録 関係証明書等交付申請書 矢 巾 町 長 殿 平成 年 月 日 氏 名 窓口で申請する方 住所 矢巾 太郎 印 ①必要な証明書 (あてはまるものを○で囲み、必要数を記入してください。) 戸籍関係 住民票関係 印鑑登録関係 戸籍謄本 1 通 住民票謄本(世帯全員) 戸籍抄本 通 住民票抄本(世帯一部) 除籍謄本・抄本(電算化) 通 住民票除票 通 登録証交付 件 印鑑登録番号(必ず印鑑登録証を 通 提示してください) 原戸籍謄本・抄本 通 記載事項証明書 通 記載事項証明書(受理・記載) 身分証明書 通 閲覧 件 （本人以外は委任状が必要です） 通 住基カード 件 附票の写し(謄本・抄本) 通 広域交付住民票 通 その他の証明等 通 印鑑証明書 事務処理欄 金 通 額 円 住民票の記載事項 臨時運行許可 件 □ 続柄 諸証明 件 □ 世帯主名 出稼 公的個人認証 件 □ 本籍・筆頭者 省略 ②証明が必要な方 氏 名 □ 窓口で申請する本人 その他の方 住所：矢巾町 ＊戸籍関係証明書を申請するときは、以下に記入してください。 ＊本籍 □住所と同じ ＊筆頭者氏名 生 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 矢巾町 年 月 日 □ 本人、夫、妻、子、孫、父母、祖父母 □ 省令で定められている者 必要な方との関係 □ 同一世帯の方（住民票の時のみ） ※窓口で申請する方が上記に該当しない場合には、原則委任状が必要となります。 また、請求の理由を詳細に記入してください。 請求の理由 ③戸籍・住民票関係証明書を申請する方は身分証明書を、印鑑証 明書を申請する方は印鑑登録証を提示してください。 ※戸籍関係証明書申請の際、写真の無い身分証明書の場合は２点提示してください。 本 人 確 認 運転免許証・パスポート・住基カ・在特永証・障手帳・資格者証（ ） 保険証・年金手帳・介護証・受給者証・社員証・学生証・確認票（ ） 戸 籍 関 係 証 明 書 を 申 請 す る 時 は 押 印 が 必 要 で す （ 拇 印 可 ）
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