戸籍謄本等郵送申請書
〒
請
求
者
住 所
日中に連絡のとれる番号を記入してください。
氏 名
本
印
電話 自 宅
(
(
その他
)
)
籍
筆 頭 者 氏 名
必要な方の 氏 名
(謄本の場合は記入不要）
必要な方との関係
本人 ・ 夫 ・ 妻 ・ 子 ・ 父 ・ 母 ・ 孫（
） ・ 祖父 ・ 祖母
その他（
）
※本人・家族以外の方が申請する時は委任状等が必要です。
使用目的及び提出先
必要なもの
謄本（全部事項）
抄本（個人事項）
手
数
料
戸
籍
通
通
１通
４５０円
除
籍
通
通
１通
７５０円
改 製 原
通
通
１通
７５０円
戸籍の附票
通
通
１通
３００円
身分証明書
通
通
１通
４００円
通
通
所得・納税等
1科目　４００円
***郵送請求に必要なもの***
①『郵送用申請書』 （本書）
②『手数料』 （必要分を郵便局の定額小為替でお送り下さい。）
③『返信用封筒』 （返信先の宛名を記入し、切手を貼ってください。）
④『請求する方の身分証明書の写し』（運転免許証・写真付き住基カード等の写しを同封してください。）
※ お問合わせ先
上砂川町役場町民生活課戸籍年金係（電話0125-62-2011）

（抄）本・住民票等請求書［窓口申請用］記入例

マイナンバー制度説明会