（ 郵送による申請用紙 ） 住民票等交付申請書 北海道中川郡美深町長 様 住 平成 年 月 日 所 世 帯 主 氏 名 必要な人の氏名 ・ 生年月日 年 月 日 必要な証明書を○で囲んで、通数を記入してください。 住民票の写し 住民票記載事項 証 明 書 世帯全員のもの 通 世帯の一部のもの 通 消除されたもの 通 世帯全員のもの 通 世帯の一部のもの 通 不在住証明 ※ 次の事項の記載が必要なときには○で囲んで下さ 続柄 ・ 本籍 （ 必要な場合を除き省略しています。提出先に確認してください。 ） 通 使 用 目 的（提出先） 申請者 住 所 氏 名 日中の連絡先（携帯可） （ 印 ） － 必要な人との関係 代理人の方が申請する場合は委任状を添付し請求ください。 請求がプライバシーの侵害や差別につながるような不当な目的の場合、証明書は交付できません。 請求方法 ・ ・ ・ ・ 次のものは必ず送付して下さい。 申請書 手数料（定額小為替） 申請者本人を確認できる書類の写し（免許証・健康保険証など住所の記載のある書類の写し） 返信用封筒（切手を貼って、申請者の氏名、住所をお書き下さい。 ） （注意）請求者のご住所以外への返送はできませんのでご了承下さい。 手 数 料 郵便局の定額小為替または現金書留（切手・印紙での受付はできません） 世帯全員（４人まで）の住民票の写し・世帯一部の住民票の写し・住民票記載事項証明書 世帯全員（５人以上）の住民票の写し 不在住証明書 各１通 ２００円 １通 ３００円 １通 ３００円 美 深 町 役 場 〒098-2252 北海道中川郡美深町字西町１８番地 住民生活課生活環境ｸﾞﾙｰﾌﾟ ℡(01656)２－１６１３（直通）
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