扶　養　証　明　書
１．　氏　名
生年月日
続　柄
２．　扶養するに至った理由
上記の理由に基づき同一世帯にて生活し無職にて収入なく、私の収入にて扶養している
事実に相違ありません。
平成　年　月　日
住　所
被保険者
氏　名
㊞
上記事実である事を証明致します。
平成　年　月　日
事業所所在地
事業所　名 称
事業主　氏 名
電　話
㊞

32KB - 宜野湾市

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