扶 養 証 明 書 １． 氏 名 生年月日 続 柄 ２． 扶養するに至った理由 上記の理由に基づき同一世帯にて生活し無職にて収入なく、私の収入にて扶養している 事実に相違ありません。 平成 年 月 日 住 所 被保険者 氏 名 ㊞ 上記事実である事を証明致します。 平成 年 月 日 事業所所在地 事業所 名 称 事業主 氏 名 電 話 ㊞
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