常務理事 事務長 (事業主提出用） 係 員 エム・オー・エー健康保険組合理事長 殿 健康保険 被保険者証 回収不能届 高齢受給者証 被保険者証 記号 被保険者 の記号番号 番号 の氏名 被保険者の 昭和 生年月日 平成 年 月 被保険者資格喪失年月日 日 性 男・女 別 被保険者 〒 TEL の現住所 平成 年 月 日 氏名 生年月日 M・T・S・H 年 月 日 証種類 保険証 ・ 高齢受給者証 氏名 生年月日 M・T・S・H 年 月 日 証種類 保険証 ・ 高齢受給者証 氏名 生年月日 M・T・S・H 年 月 日 証種類 保険証 ・ 高齢受給者証 氏名 生年月日 M・T・S・H 年 月 日 証種類 保険証 ・ 高齢受給者証 氏名 生年月日 M・T・S・H 年 月 日 証種類 保険証 ・ 高齢受給者証 氏名 生年月日 M・T・S・H 年 月 日 証種類 保険証 ・ 高齢受給者証 該 当 者 被保険者証 の回収にとら れた措置 （詳しく） 上記のとおり、被保険者証の回収に努めましたが、回収できませんでしたので届出いたします。 今後はこのようなことのないよう取扱いに十分注意します。 平成 年 月 日 届出 所在地 事業所 名 称 事業主名 印 受付日付印
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