（参考様式）農業者 → 農業者団体 平成 27 年度 環境保全型農業直接支払交付金に係る実施計画書 農業者団体等の名称 小千谷市環境保全型農業協議会 平成 年 月 日 環境保全型農業直接支払交付金を受けるために、取組面積等を提出します。 【担当者記入欄】 作物ごとのエコファーマ－の認定年度※ フリガナ 管理コード 市町村等識別ｺｰﾄﾞ フリガナ 作物名 認定年度 氏名又は法 人、組織名 取組 農業者 印 代表者氏名 （法人・組織のみ） 作物名 新潟県 都道府 県 小千谷 〒 市区 町村 枚目 / 総枚数 認定年度 電話 作物名 住所 / 認定年度 ＦＡＸ 作物名 認定年度 経営形態 □ 個人 □ 法人 個人情報の取扱いの確認 「個人情報の 取扱い」に記載 された内容に ついて ほ場のある市町村名 （本実施計画書の提出先） 同意する 小千谷市 ↑レでチェックしてください。 注１） 注２） 注３） 注４） □ 集落営農（共同販売経理） ※５割低減の取組、有機農業により生産したすべての作物について記載すること。 左記市町村以外の市町村での対象活動に対する申請の有無 他の市町村で の対象活動に ■ ついても申請 を行っている。 （本実施計画書以外の申請を行っている市町村名） 無 □ 有 ↑該当する方に、レでチェックしてください。 本年度、別の農業者団体（又は農業者団体の構成 □ 員）として、環境保全型農業直接支払交付金の申請 を行っている。 ■ 該当する方に、レでチェックしてください。↑ 本計画書の提出時点で、エコファーマ－の認定を受けていない場合は、エコファーマ－の認定年度の記入欄に、「申請中」と記載すること。また、エコファーマ－の特例措置を活用する場合は、同欄に「特例」と記載すること。 「別の申請主体としての申請の有無」で「有」に該当する集落営農（共同販売経理）の場合は、取組農家一覧表を添付すること。 交付額は、履行面積（確認後面積）に相当する額（対象活動ごとに設定された国の交付単価にそれぞれ該当する対象活動の面積（a未満は切り捨て。なお、複数のほ場で対象活動に取り組んでい る場合は、農業者ごと、共通取組・地域特認取組ごと（単価が異なる取組がある場合は、単価が同一の取組ごと）にそれらの申請面積の合計面積のa未満を切り捨てることとする。）を乗じて得た額 の合計額）となります。なお交付金の交付額の調整が行われた場合等は、この限りではありません。 利用権設定や、一定の農作業受委託契約に基づき農作業の委託を受けた場合は、ほ場情報「利用権設定等」の該当ほ場に○印を付すとともに、これに関する契約書等の証拠書類を５ 年間保管してください。書類が確認できない場合等は支援の対象となりません。 冬期湛水管理を実施するに当たっての誓約事項 本年度、冬期湛水管理を実施するに当たっては、小千谷市が作成する小千谷市生物多様性保全に関する計画に即して実施します。 【添付書類】 ○ 環境保全型農業直接支払交付金の交付について ○ 新潟県環境保全型農業直接支払交付金取組計画 ○ 新潟県環境保全型農業直接支払交付金申請ほ場リスト及び面積の記載のある公的資料（共済細目書、地積調査結果等）の写し ○ その他 ・持続性の高い農業生産方式の導入に関する知事認定に関する（実施要領第１の２（２））特例措置を受ける場合 持続農業法第４条第１項の認定に係る特例措置の適用について（様式第１号） ・炭素貯留効果の高い堆肥の水質保全に資する施用に取り組む場合 土壌診断結果書類、施肥管理計画（参考様式５号） 日本型直接支払における他の交付金への参加状況 構成員である 構成員でない 交付金名 別の申請主体としての申請の有無 有 多面的機能支払交付金 無 中山間地域等直接支払交付金 □ □ □ □ ↑それぞれ、該当する方に、レでチェックしてください。 ＜記入欄＞
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