(様式第１号） 渋川市スポーツ指導者養成講習会 受講申込書 渋川市長 様 受付番号 申込年月日 （事務局記載） 平成 年 月 日 次のとおり渋川市スポーツ指導者養成講習会の受講を申し込みます。 氏 名 【必 須】 住 所 【必 須】 生 年 月 日 【必 須】 連 絡 先 【必 須】 （フリガナ） 印 〒 ― （西暦） 年 月 日 性 別 男 ・ 女 【自宅】（ ） ― 勤 務 先 勤務先電話番号 指導するｽﾎﾟｰﾂ種目 指導歴 （ ） ― 年 □ 公益財団法人日本体育協会公認指導者 右の資格を保有する方 □ 日本スポーツ少年団認定員 は、該当箇所にチェッ クをつけてください。 □ ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ、野外活動指導者、健康運動指導士 【必 須】 □ 中学校または高等学校教諭保健体育一種または専修免許状 ◆個人情報は、渋川市個人情報保護条例の規定に基づき管理し、渋川市スポーツ指導者養成 事業以外の目的では使用しません。 事務局使用欄 □ 必須項目の記入確認 □ 受講料の受領及び領収書発行 □ 講習会免除資格保有者の番号・資料等確認 □ 講習会テキストの送付 （※講習会２週間前までに送付すること）
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