（A）患者さん用・FAX 用紹介患者受診申込書平成年月日国家公務員共済組合連合会虎の門病院 FAX 〈紹介元医療機関〉 03 3560 7878 診療科名 ※必ず TEL と FAX 番号をご記入ください。紹介元医療機関名科医師名所在地先生どちらかに○を付けてください。ＴＥＬ予約受診・当日受付受診ＡＭ受診日月日時分ＰＭＦＡＸ医師氏名 ※受診日については、事前にお問い合わせください。生年月日患者氏名〒 − 明・昭年月日大・平（歳）男・女フリガナ携帯住所 TEL 自宅・勤務先・その他（）当院の受診歴有・無有の場合は診察券番号をご記入ください。 − − − 紹介目的患者さんへ・診療の都合によっては、お待たせすることがございますので、あらかじめご了承ください。・ご指定いただいた医師が休診の場合は、別の医師が拝見する場合がございます。 ◎ご受診当日のご案内がございます。〔お問い合わせ先〕〒105-8470 東京都港区虎ノ門 2-2-2 国家公務員共済組合連合会虎の門病院医療連携部電話 03-3560-7823（直通）医療機関の方へ［受診申込FAX番号］：医療連携部 03-3560-7878 （FAX受付時間：平日午前 8 時 30 分∼午後 5 時 00 分）ご受診当日のご案内〈受付について〉 ◇予約受診（受診の予約をされる方） ◇当日受付受診（予約をせずに受診される方）･予約時間の 30 分前までに初診受付へお越し･午前 8 時 30 分∼午前 10 時 30 分ください。･一部の診療科については、午後 12 時 30 分∼午後 2 時 30 分【休診日】土曜日・日曜日・祝日、開院記念日（５月 20 日）、年末年始〈お持ちいただくもの〉 ⑤ 各種公費医療券（お持ちの場合のみ） ⑥ 検査結果等の資料（お持ちの場合のみ） ⑦ 当院診察券（お持ちの場合のみ） ⑧ お薬手帳（お持ちの場合のみ） ① （A）紹介患者受診申込書 ② 診療情報提供書（紹介状） ③ 予約票（予約受診の方） ④ 健康保険証〈ご案内〉溜池特許庁庁舎外堀通り霞が関ビルディング虎ノ門東京メトロ銀座線虎の門病院アメリカ合衆国大使館共同通信会館国立印刷局虎の門工場商船三井ビルディング ❸出口環状二門駅虎の門病院付属健康管理センター・画像診断センター号線虎の門二丁目トンネル出入口虎ノ門ヒルズ内堀通り東京メトロ日比谷線ホテルオークラ東京Ｇ虎ノ金刀比羅宮 JTビル 1 桜田通り文化庁【交通】東京メトロ銀座線虎ノ門駅❸番出口より徒歩 5 分【お問い合せ・連絡先】〒105-8470 東京都港区虎ノ門二丁目２番２号国家公務員共済組合連合会虎の門病院㈹０３‐３５８８‐１１１１