様式 2 第 37 回 透析技術認定士認定講習会・認定試験 透析業務経験年数証明書 申請者氏名 現 住 所 昭和 生 年 月 日 年 平成 月 日生 （以下訂正する場合は、申請者の印鑑は認めない。必ず証明者印で訂正のこと。） 上記の者が、本施設において （透析業務経験期間） ※入職後に免許を取得した場合は免許登録日が証明期間の最初の日であること。 現在 年 月 日 から 年 月 日 （ 年 ヶ月） まで （免許登録日 年 月 日） （職種） ※該当する に レ印を付けて下さい。 □ 臨床工学技士 □ 看護師 □ 准看護師 いる として、透析療法の業務に従事して ことを証明します。 いた 証明日 平成 年 月 日 施設(病院等)の名称 所 在 地 施設(病院等)長の役職・氏名 公印 ※公印が院長私印の場合はその旨を記載すること〔37 受〕※
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