主任技術者実務経験経歴書 ふりがな 昭和 生年月日 技術者氏名 最終学歴 平成 実務経験業種 （該当区分に○） 月 日 （学科） 平成 法該当区分 年 実務経験年数 建設業法第７条第２号 イ ・ ロ 実務内容 ・ 月卒業 年 ハ 経験期間 実務経歴 年 所属会社名 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 □民間 ） □無 ） □無 主任技術者としての工事施工経験の有無 □有 （ □宇都宮市発注工事 □その他官公庁 過去に公共工事に携わった経験（元請・下請含む）の有無 □有 （実務内容： 上記のとおり相違ありません。 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 印 記載例 主任技術者実務経験経歴書 うつのみや いちろう ふりがな 技術者氏名 最終学歴 宇都宮 ○○大学 昭和 生年月日 一郎 平成 ○○年○○月○○日 工学部 電気工学科 平成○○年○○月卒業 実務経験業種 法該当区分 （該当区分に○） 建築一式 実務経験年数 建設業法第７条第２号 イ ・ 実務内容 ロ ・ ○○年 ハ 経験期間 ○○通信設備整備工事 ○○電気工事 実務経歴 自 ○年○○月 至 ○年○○月 自 ○年○○月 至 ○年○○月 所属会社名 ○○電気設備㈲ ㈱ 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 ■民間 ） □無 ） □無 ○○電気工業 主任技術者としての工事施工経験の有無 ■有 （ □宇都宮市発注工事 □その他官公庁 過去に公共工事に携わった経験（元請・下請含む）の有無 ■有 （実務内容：○○通信設備整備工事での工程管理 上記のとおり相違ありません。 所在地 宇都宮市○○丁目○○番地○○ 商号又は名称 ㈱ 代表者職氏名 代表取締役 ○○電気工業 宇都宮 太郎 印
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