実 務 経 験 証 明 書 ふりがな 氏 生年 月日 名 〒 現 住 年 月 日 － 所 （☎ 児童福祉法（昭和２２年法律 第１６４号）に基づく障害児 通所支援施設での指導期間 － － ） 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 通算指導期間 年 月 ※雇用期間中に次の研修を受講し修了されている場合は、当該研修の受講期間を記載して 下さい。 相談支援従事者研修 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 受講期間 児 童 発 達 支 援 管理 者 研 修 上記のとおり、実務経験を有することを証明します。 年 月 所 在 地 日 〒 － 事業所名 代表者氏名 ㊞ ※幼児療育指導員（児童発達支援管理責任者）を受験する場合は、「相談支援従事者研修」 及び「児童発達支援管理者研修」修了証の写しを同封して下さい。 ※幼児療育指導員を受験される方で「相談支援従事者研修」又は「児童発達支援管理者研修」 のいずれかを受講し修了されている場合は、修了されている研修の修了証の写しを同封し て下さい。
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