スーパープレミアム商品券購入申込書

★事前に、必要事項をご記入のうえご持参ください。
稲敷市合併１０周年
スーパープレミアム商品券　購入申込書
【本人分】
どなたの分を購入するか、該当する方に○を付けてください⇒
【代理購入分】
※代理購入に○をした方は、以下の点にご注意ください。
・代理で購入できるのは、生計を一にする親族（１名）分のみです。
・本人分と代理購入分を両方購入する場合、それぞれ申込書が必要となります。
→コピーするか、市HPや商工会HPからダウンロードして使用してください。
・購入者と代理人との関係が確認できるもの『運転免許証や保険証等』（コピー可）が必要となります。
・代理での購入は、７月１８日１９日の一般販売分のみです。
※代理購入の場合は記入してください。
代理購入・要介護者　・障がい者
の理由・高齢者　・その他（　）
氏名
本
人住所
代
理
人氏名
稲敷市
購入数
セット（※３セットまで）
本人との
関係
続柄（　）
～以下、市内に住所のない方は、ご記入ください（代理購入不可）～
勤務先または通学先の名称
勤務先または通学先の住所
稲敷市
☆商品券は先着順にて販売のため、売切れしだい終了となります☆
※ご記入頂いた個人情報は、プレミアム商品券の購入申込に関すること以外には、使用いたしません。

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