NO． 住 受 〒 所 20 付 年 月 日 午後・午前 時 分 猫× ） － (フリガナ) 電話(自宅) － － ) － － 飼い主様 氏 電話( 名 ﾍﾟｯﾄ名（呼び名） 生年月日 年 入手日 月 年 混合ﾜｸﾁﾝ 毎年 なし 日 月 日 最終 類 犬 性 別 ♂ 才 種 ・ 猫 （ ♀ 飼育場所 室内（ ﾌｨﾗﾘｱ予防 毎年 ） Ｃ ： ・ 訴 主治医 ）屋外 他飼育 無 有（犬× 手術歴 無 有（ なし 元気 ？ ふつう やや減 ぐったり 食欲 ？ ふつう やや減 少し食べる 飲水 ？ ふつう 多い 少ない 飲まない 排尿 ？ ふつう 頻回 赤色尿 多尿 排便 ？ ふつう なし 頻回 血様(一部) 耳：正常・ （ ） 眼：正常・ （ ） 可視粘膜：正常・蒼白・充血・ﾁｱﾉｰｾﾞ・黄疸・ （ 腹部触診：正常・ （ ） 心音：正常・収縮期雑音 ／ Ｐ． ） ） 問 題 点 南京都夜間動物診療所 体重 年 月） 歩行ふらつく なし 起立不能 与えず 与えず 少量 粘液状 血様(全体) 本日出ず 水様 排便困難 ） 肛門：正常・ （ 皮毛：正常・ （ 呼吸音：正常・ （ Ｒ． 軟便 口腔：正常・ （ CRT：正常・延長 ） 外陰部：正常・ （ 体表リンパ節：正常・ （ ）股動脈圧：正常・強・弱 診察および検査の結果、治療経過、鑑別リストほか Ｔ． 種 Ｓ 過去病歴 主 品 歩行：正常・ （ 検査・処置・治療内容 kg 診断および飼い主への説明 診療担当獣医師署名 ） ） ） 住 所 (フリガナ) 飼い主様 氏 名 〒314－0034 京都府久世郡久御山町佐山西ノ口 10-1 日本ファミリービル 101 ヤカン イチロウ 夜間 電話(自宅) 一郎 生年月日 H15 年 入手日 混合ﾜｸﾁﾝ 4月 年 毎年 なし 1日 8才 月 最終 日 ・ 種 類 犬 ○ 性 別 ♂ 飼育場所 室内（ ﾌｨﾗﾘｱ予防 毎年 猫 ・ 訴 種 － 雑種 主治医 ○×動物病院 ）屋外 他飼育 無 手術歴 無 ○ 有 （犬×２ ○ 猫×１ ） なし 過去病歴 主 －３１３９ Ｓ ○ Ｃ ： ４４ － ） 品 （ ♀ ○ － ) 電話( ﾍﾟｯﾄ名（呼び名） エリザベス ０７７４ 有（ 元気 ？ ふつう やや減 ぐったり 食欲 ？ ふつう やや減 少し食べる 飲水 ？ ふつう 多い 少ない 飲まない 排尿 ？ ふつう 頻回 赤色尿 多尿 排便 ？ ふつう なし 頻回 血様(一部) 軟便 血様(全体) 年 歩行ふらつく 月） なし 起立不能 与えず 少量 与えず 粘液状 本日出ず 水様 排便困難
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