証 明 書 発 行 申 込 書 必要事項を記入してください。 申込日： 年 月 日 学 籍 番 号 学 部 学 科 専 攻 等 □学 部 □研究科 □学科 □専攻 □卒業 年 月 卒 業 等 年 月 入 学 年 月 年 月 □ 修 了 □退学 ふ り が 氏 ※英文証明書申込時は英字を併記してください。 な 名 旧姓（ ） 年 月 日 生 年 月 日 現 住 所 電 話 番 号 携 帯 電 話 ※日中連絡が可能な電話番号を記入してください。 〒 □不要 学 力 に 関 す 本籍地都道府県（ ） 免許種別 保体・養護・栄養 一種・二種・専修 厳 封 の 要 否 □必要(個別) □必要(まとめて) る 証 明 書 中学校・高等学校 ※該当に○ ※記載が無い場合は厳封不要とみなします。 特 記 事 項 証明書の種類 卒 業 証 明 書 ( 学 部 和文 用 ) 英文 ２００円 通 ５００円 通 修 了 証 明 書 ( 大 学 院 用 ) ２００円 通 ５００円 通 成 績 証 明 書 ３００円 通 ５００円 通 その他の証明書（ ） ２００円 通 その他の証明書（ ） ２００円 通 返信用封筒・切手および本人確認書類の写しを必ず同封してください。 手数料合計： 円 返信用切手の目安 長３封筒を使用する場合：１通 ８２円 ２通 ９２円 角２封筒を使用する場合：１通 １２０円 ２通 １４０円 速達を希望する場合：上記の他に２８０円 ３通以上発行を希望する場合は事前にお問い合わせください。 ※事務局使用欄 小為替 @ @ 教務 × × = = 合計 / 経理 / 円 年 月 日 領 収 証 様 □ □ □ □ 卒 業 証 明 修 了 証 明 成 績 証 明 そ の 他 証 明 書 書 書 書 通の発行手数料として □定額小為替 □現 金 円を領収しました。 （ ）証明書 新潟医療福祉大学 受付印
© Copyright 2024 ExpyDoc
![チラシ [PDF 609KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007631484_1-3b09dd681e2fea296402df8cbb3c9c79-250x500.png)
![併合講習[玉掛け技能講習・クレーン運転業務特別教育]受講申込書](http://s1.expydoc.com/store/data/007841325_1-247f7b0225bf511bef2086d1924deb7a-250x500.png)
