委
（住所）
任
状
茨城県潮来市茂木２０８番地
登録番号
第82110621号
（氏名）
行政書士
箕
（連 絡 先)
電話
0299-64-2215
FAX
0299-64-6668
輪
勝
夫
私は、上記の者を代理人と定め、次の権限を委任する。
１．次の許可申請手続き（届出手続きを含む）について、その提出手続きを代理する件
（申請又は届出の手続きの概要）
(1)建設業許可更新申請(許可の追加･許可の有効期限の調整による申請を含む)
(2)前号に付帯する届出及び建設業法に基づく変更に係る届出
２．前項の申請書類記載内容につき説明し、その提出手続きを代理する件
３．補正のために取下げ申請書について、その提出手続きを代理する件
４．建設業許可通知書を受領する件
５．届出書・申請書の写し並びに控えに受付印を請求し受領する件
６．第1項に定める申請書に添付するため、必要な資料を請求し受領する件
・事業税納税証明書（法人にあっては法人県民税及び法人事業税）
・所得証明書、その他申請に必要な書類
７．各種証明書の交付に際し、委任状の原本還付を請求し受領する件
８．前各号に附帯する件
９．復代理人を選任し上記事項を委任する件
平成
年
月
委任者
住
所(本店)
名
称(商号)
氏名(代表者)
日

委 任 状

記入例 - 五所川原市