委 (住所) 任 状 茨城県潮来市茂木208番地 登録番号 第82110621号 (氏名) 行政書士 箕 (連 絡 先) 電話 0299-64-2215 FAX 0299-64-6668 輪 勝 夫 私は、上記の者を代理人と定め、次の権限を委任する。 1.次の許可申請手続き(届出手続きを含む)について、その提出手続きを代理する件 (申請又は届出の手続きの概要) (1)建設業許可更新申請(許可の追加・許可の有効期限の調整による申請を含む) (2)前号に付帯する届出及び建設業法に基づく変更に係る届出 2.前項の申請書類記載内容につき説明し、その提出手続きを代理する件 3.補正のために取下げ申請書について、その提出手続きを代理する件 4.建設業許可通知書を受領する件 5.届出書・申請書の写し並びに控えに受付印を請求し受領する件 6.第1項に定める申請書に添付するため、必要な資料を請求し受領する件 ・事業税納税証明書(法人にあっては法人県民税及び法人事業税) ・所得証明書、その他申請に必要な書類 7.各種証明書の交付に際し、委任状の原本還付を請求し受領する件 8.前各号に附帯する件 9.復代理人を選任し上記事項を委任する件 平成 年 月 委任者 住 所(本店) 名 称(商号) 氏名(代表者) 日
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