解錠番号調査依頼票 年 月 日 下記の項目にご記入の上、解錠番号調査依頼票(2)に運転免許証または、パスポート、健康保険証など、身分証明書のコピーを添付し、 金庫屋宛にFAXでお送りください。※解錠番号のご案内は、お客様からの入金確認後にご連絡いたします。あしからず、ご了承ください。 お客様からいただきました個人情報は、商品等の発送、クレジットカード決済、弊社のサービスの向上のためにのみ利用させていただきます。 また弊社へご提供いただいた個人情報は、必要な範囲内で提携会社(運送業者、クレジットカード会社など）に提供する場合を除き、お客様の同意を得ずに、第三者への提供、開示をおこないません。 お 客 様 名 ※法人の場合は、会社名をご記入ください。 ご 担 当 者 名 ※法人の場合のみご記入ください。 〒 － ご 住 所 Ｔ Ｅ Ｌ Ｆ Ａ Ｘ － － － － 話 E - m ａ ｉ ｌ － － ＠ 携 帯 電 ① 郵送 ②ＦＡＸ ③ＴＥＬ ④ 携帯電話 ⑤ E - mａｉｌ ※指定連絡方法に○をしてください。 希 望 連 絡 方 法 ※イトーキは、メーカーから直接お客様へ解錠番号の回答がございますので、日中ご連絡が付く方法をお選びください。 お 支 払 方 法 ※ご希望の金融機関に チェックしてください。 □ 三井住友銀行 池田支店 普通口座 7244825 ニホンテレシステム（カ □ ゆうちょ銀行 14160-67538311 日本テレシステム株式会社 □ ジャパンネット銀行 すずめ支店 002 普通口座 7473576 ニホンテレシステム（カ □ 楽天銀行 第一営業支店 251 普通口座 7198920 日本テレシステム株式会社 ②クレジットカード カ ー ド 会 社 □ VISA □ MasterCard □ JCB ※指定カード会社に チェックをしてください。 カ ー ド 番 号 － － － 有 年 月 ①お振込 ※クレジットカードは、 ご依頼されるお客様名義 のものを使用ください。 効 期 限 カード名義人 ①イトーキ ②エーコー ③日本アイ・エス・ケイ ④サガワ ⑤ダイヤセーフ （旧・キング工業） （旧・日本金銭機械） メ ー カ ー 名 ⑥プラス ⑦ライオン事務器 ⑧コクヨ ⑨その他（ ） 型 式 ／ 型 番 購 入 年 月 日 ／ 年 式 年 月頃 購入 ／ 年式 製 鍵 品 番 番 ※ご不明な場合は、空欄でも構いません。 号 号 金 庫 許 可 番 号 ￥ 3 , 2 4 0 （税込） サガワ / ダイヤセーフ（旧・日本金銭機械） ￥ 4 , 3 2 0 （税込） 日本アイ・エス・ケイ（旧 キング工業） 料 金 ￥ 4 , 5 3 6 （税込） エーコー ￥ 5 , 4 0 0 （税込） コクヨ ￥ 6 , 4 8 0 （税込） イトーキ / オカムラ / ライオン事務器 ※イトーキ、オカムラの 解錠番号調査はダイヤルのみになります。 ※プラスの料金については別途お問い合わせください 番号調査依頼に関する覚書 番号調査を依頼する金庫は私の所有する、または私が管理する金庫に相違ありません。 万が一、番号調査に関するトラブルが生じた場合、私が責任を持って解決し、貴社には一切ご迷惑をおかけいたしません。 署名： 印 金庫の事なら金庫屋へ 〒563-0053 大阪府池田市建石町9-13 http://www.kinkoya.jp TEL 072-752-5999 FAX 050-3737-0485 解錠番号調査依頼票 本人確認資料添付欄 No.1 と一緒にFAXでお送りください。 ※運転免許証または、パスポート、健康保険証のコピーを添付し、解錠番号調査依頼票No.1 （法人の場合は、ご担当者様の本人確認資料を添付してください） ご 本 人 様 確 認 資 料 貼 り 付 け 欄 金庫の事なら金庫屋へ 〒563-0053 大阪府池田市建石町9-13 http://www.kinkoya.jp TEL 072-752-5999 FAX 050-3737-0485
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