様式第１ (表面) 指定給水装置工事事業者指定申請書 宮古島市水道事業 宮古島市長 殿 平成 年 月 日 申請者 氏名又は 名称 印 住 所 代表者氏名 水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいの で 、 同 法 第 ２ ５ 条 の ２ 第１ 項の 規定 に基 づき 次の 通り 申請 しま す。 役員(業務を執行する役員、取締役又はこれらのに準ずる者)の氏名 事業の範囲 ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ 氏 名 氏 名 １．電気工事請負業 ４．建築工事請負業 ２．水道、管施設工事請負業 ５．前各号に付帯する一切の業務 ３．土木工事請負業 機械器具の名称、性能及び数 別 表 の と お り (備考)この用紙の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。 （裏面） 当該給水区域で給水工事の事業を行う事業所の名称 上 記 事 業 所 の 所 在 地 上 記 事 業 所 で 選 任 さ れ る こ と と な る 給水装置工事主任技術者免状の交付番号 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 の 名 称 (備考)この用紙の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。 当該給水区域で給水工事の事業を行う事業所の名称 上 記 事 業 所 の 所 在 地 上 記 事 業 所 で 選 任 さ れ る こ と と な る 給水装置工事主任技術者免状の交付番号 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 の 名 称 (備考)この用紙の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。 別表 機 械 器 具 調 書 平成 年 月 日現在 種 別 名 称 型 式 ・ 性 能 数 量 備 考 管 の 切 断 用の 機 械 器 具 管 の 加 工 用の 機 械 器 具 接 合 用 の 機 械 器 具 水圧テストポンプ (注)種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の 機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。 様式第２ 誓 約 書 指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第 １項第３号イからホまでのいずれにも該当しないものであることを誓約します。 平成 年 月 日 氏名又は 名称 住 所 代表者氏名 宮古島市水道事業 宮古島市長 殿 印 様式第10(第33条関係) 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書 宮古島市水道事業 宮古島市長 殿 平成 年 月 日 氏名又は 名称 印 住 所 代表者氏名 水道法第２５条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 氏名又は名称 住 ﾌ 所 ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 代表者の氏名 変 更 に 係 る 事 項 変 更 前 変 更 後 変 更 年 月 日 様式第11(第35条関係) 廃 止 指定給水装置工事事業者 休 止 届 出 書 再 開 宮古島市水道事業 宮古島市長 殿 平成 年 月 日 届出者 氏名又は 名称 印 住 所 代表者氏名 廃 止 水道法第２５条の７の規定に基づき、給水装置工事の事業の 休 止 の届出をします。 再 開 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 氏名又は名称 住 ﾌ 所 ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 代表者の氏名 (廃止・休止・再開) の年月日 (廃止・休止・再開) の理由 様式第11(第35条関係) 指定給水装置工事事業者 選任・解任 届出書 宮古島市水道事業 宮古島市長 殿 平成 年 月 日 届出者 氏名又は 名称 印 住 所 代表者氏名 水道法第２５条の４の規定に基づき、給水装置工事主任技術者の 選 任 の届出をします。 解任 給水区域で給水装置工事の事業 を行う事業所の名称 上記事業所で選任・解任する給水 装置工事主任技術者の氏名 給水装置工事主任技術者 免状の交付番号 選任・解任の年月日
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