こもろ愛のり君 会員登録票 【世帯情報】 管理欄 ※ 記載に関する注意事項および記載例等は裏面をご参照ください。 住 所 行政区 小諸市 〒 ① 氏名 固定電話 携帯電話 世 帯 主 （企業名） 平成 生年月日 女 性 昭和 男 性 大正 世帯主 ② 氏名 ( ) TEL 性 別 【会員情報】 ) TEL 緊 急 連絡先 ふりがな ( 年 月 日 ※小中学生の登録のみ保護者同意の押印をお願いします。 ※身体の状態など運転手に伝えておきたい事がありましたら、要望欄にお書きください。 【世帯情報】記載の世帯主を会員として登録 登録する 身体障がい者手帳等をお持ちの方 登録しない 持っていない ・ 持っている 要望欄 ： 続柄 ふりがな 会員登録者名 生年月日 男 性 平成 昭和 大正 印 年 月 性別 女 性 身体障がい者手帳等をお持ちの方 携帯電話 持っていない ・ 持っている 日 要望欄 ： 男 性 平成 昭和 大正 印 年 女 性 月 持っていない ・ 持っている 日 要望欄 ： 男 性 平成 昭和 大正 印 年 女 性 月 持っていない ・ 持っている 日 要望欄 ： 男 性 平成 昭和 大正 印 年 女 性 月 持っていない ・ 持っている 日 要望欄 ： 男 性 平成 昭和 大正 印 年 女 性 月 持っていない ・ 持っている 日 要望欄 ： 男 性 平成 昭和 大正 印 年 女 性 月 持っていない ・ 持っている 日 要望欄 ： 管 理 欄 受付日時 受付場所 / / 市役所 コールセンター 備考 受 付 者 受付方法 直 受 郵 送 管理欄 ※未記入 記載例 こもろ愛のり君 会員登録票 【世帯情報】 〒 住 所 携帯電話 こもろ いちろう 小諸 一郎 性 別 個人の場合はお名前を 記載。企業の場合は、 企業名を記載。 ② 氏名 TEL 生年月日 女 性 小諸 次郎 ( 弟 ) ○○○-○○○○-○○○○ 御代田 太郎 (従兄弟) ○○○-○○○○-○○○○ ○○ 年 ○○月 ○○日 ※小中学生の登録のみ保護者同意の押印をお願いします。 ※身体の状態など運転手に伝えておきたい事がありましたら、要望欄にお書きください。 【会員情報】 【世帯情報】記載の世帯主を会員として登録 登録する ふりがな 会員登録者名 続柄 御幸 印 性別 女 性 身体障がい者手帳等をお持ちの方 携帯電話 管理欄 ※未記入 持っていない ・ 持っている ○○年 ○○月 ○○日 ○○○ ○○○○ ○○○○ 耳が遠いので、大きな声で声をかけてください。 こもろ しののめ 男 性 女 性 持っていない ・ 持っている ○○年 ○○月 ○○日 要望欄 ： 男 性 平成 昭和 大正 印 個人情報の取り扱いについて 平成 昭和 大正 要望欄 ： ○本登録票に記載された個人情報について、いかなる場合においても第 3 者に 開示および提供をすることはありません。 ○本登録票に関して、こもろ愛のりくんコールセンターより確認の電話をする ことがあります。その場合、0267-25-8006、0267-25-8008 よりの連絡とし、 印 それ以外の電話番号から連絡することはありません。 年 女 性 月 男 性 年 持っていない ・ 持っている 日 女 性 月 ＜必須＞ 身体障がい者手帳・精神保 健福祉手帳・療育手帳等を お持ちの方は○を記入し、 本登録票と合わせて、手帳 のコピーを提出。 ＜必須＞ 生年月日は、本人確認 および利用料金の割引等 に反映されますので必ず 記入。 平成 昭和 小諸 東雲 印 大正 子 小諸 ＜必須＞ 記入した世帯主がデマンド タクシーを利用できるよう に会員登録する場合は 「登録する」に○を記入。 持っていない ・ 持っている 平成 要望欄 ： 男 性 こもろ みゆき 昭和 妻 生年月日 ＜必須＞ ①欄は必須。 緊急時に連絡がとれる電 話番号を記載。携帯電話 が望ましい。 （ ）に続柄を記載。 身体障がい者手帳等をお持ちの方 登録しない 要望欄 ： 大正 特に乗降時に運転手に 注意してもらいたい事 などがあれば記入。 男 性 TEL 緊 急 連絡先 相生町 平成 ふりがな 世 帯 主 （企業名） 世帯主 ① 氏名 0267 ○○ ○○○○ ○○○ ○○○○ ○○○○ 昭和 ＜必須＞ 少なくとも固定電話、 もしくは携帯電話の どちらかを必ず記入。 384 0025 小諸市 相生町3-3-3 大正 必ず携帯電話を記載。 無い場合は空白。 ※ 記載に関する注意事項および記載例等は裏面をご参照ください。 （アパート名、部屋番号はこちらに記載） 固定電話 必ず固定電話を記載。 無い場合は空白。 管理欄 行政区 乗降場所になります。 郵便番号を記載。 大字小字表記は必要 ありません。 ＜必須＞ お住いの地域の行政区を 記載。 ＜必須＞ 持っていない ・ 持っている 小中学生の場合は保護者の同意を確認するため の押印が必要です。押印が無い場合は、再登録 になることがあるので注意。 日 要望欄 ： 男 性 女 性 持っていない ・ 持っている 平成 昭和 大正 会員登録票の受付について 印 年 月 日 ○本登録票はお手数ですが下記に郵送または直接ご提出をお願い致します。 要望欄 ： 【受付時間】 女 性 小諸市 都市計画課 (小諸市コミュニティ交通協議会)男 性 持っていない ・ 持っている 平成 昭和 要望欄 ： 印 大正 〒384-8501 小諸市相生町3-3-3 年 月∼金曜日 (祝祭日を除く） 月 日 8:30∼17:15 こもろ愛のりくん コールセンター もしくは こもろ愛のりくんコールセンター 〒384-0025 小諸市相生町1-2-7 【受付時間】 月∼土曜日 (祝祭日を除く） 9:00∼17:00 ロータリー 小諸駅 ○本登録票は、押印が必要な箇所があることから、FAXでの受付を行っておりません。ご注意ください。 ○身体障がい者手帳・精神保健福祉手帳・療育手帳等をお持ちの方は、本登録票と合わせて手帳のコピーを ご提出ください。 ○登録票に記載した内容に変更がある場合は、「こもろ愛のりくんコールセンター」にて承っております。 直接もしくはお電話で内容の変更をお願い致します。 ○会員登録はすべて無料となっております。利用予定の有無に関わらず、登録のみでも行って頂くことを おすすめ致します。 ○家族構成上、登録票記載欄が足りない場合は、2枚に分けてご記入ください。 ○ご不明な点がございましたら、下記までお問い合わせ頂きますようお願い致します。 【問い合わせ・申込先】 小諸市 都市計画課 TEL：0267-22-1700（内線343） こもろ愛のりくんコールセンター 〒384-0025 小諸市相生町1-2-7 TEL：0267-25-8006
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