Ver．1.5（20150731 版） 平成 27 年・28 年版 助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢ 認証申請ハンドブック Ver．1.5 （20150731 版） 1 Ver．1.5（20150731 版） 更新履歴（Ver．1.4（20150710 版）以降） Ver．1.4（20150710 版） ハンドブック 9 ページ、 「Ⅴ 申請手続き」に申請 ID について記載 ハンドブック 10 ページ、14 ページ、16 ページの「申請に必要な書類」の表に戸籍抄 本（改姓などの氏名の相違がある場合）についてを加筆 ハンドブック 11 ページ、 「ステップ 3：日本助産評価機構 HP から申請用紙ダウンロー ド」にダウンロードした書式に必要事項を記入する旨、記載追加。 ハンドブック 11 ページ、 「ステップ 3：日本助産評価機構 HP から申請用紙ダウンロー ド」および「ステップ 6： Web で申請申込：申請書類のアップロード」①に申請 ID について加筆 ハンドブック 12 ページ、 「②申請情報の登録・申請書類」 、14～15 ページ「１）必要 書類の整備」、16 ページ「１）申請に必要な書類」に戸籍抄本提出についての注意書 きを追加 ハンドブック 14 ページ、 「２．郵送による手続きについて」に申請 ID の取扱いにつ いて記載追加 書式ＭＷ－３（22 ページ） 、評価内容欄の中央揃えなどの体裁整え（旧書式でも申請 可） 書式ＭＷ－４（23 ページ） 、例数表示部分を表組みに修正（旧書式でも申請可） 書式ＭＷ－８（27 ページ） 、書式の記載項目および承認者印などを追加しました（新 書式（ver.１．４以上）をお使いください。ただし、旧書式ですでに作成をされてい る場合は、承認者の捺印をお願いします） Ver．1.5（20150730 版） ハンドブック 6 ページ、 「Ⅱ 申請の流れ」の申請の流れに関する図を更新 ハンドブック 8 ページ、 「Ⅳ 暫定措置について」の暫定措置導入についての説明文 を「制度の導入にあたり、以下対象者に暫定措置を適用する」と修正 ハンドブック 9 ページ、 「申請の流れ」の申請の流れに関する図を更新 ハンドブック 11 ページ、 「ステップ 3：日本助産評価機構 HP から申請用紙ダウンロー ド」の「オンライン申請（8 月より開始） 」を「オンライン申請（8 月 1 日正午より開 始） 」と修正 ハンドブック 12～13 ページ、 「ステップ 6： Web で申請申込：申請書類のアップロー ド」について、①～③のオンライン申請手続きを全面的に改訂しました ハンドブック 12、15、16 ページ、＜書類準備・アップロード（提出）の際のご注意 ＞の「戸籍抄本（本籍地にて取得） 」を「戸籍抄本」と修正（括弧書き部分を削除） ハンドブック 12 ページ、 「④申請料および登録料の振込」について、 「※オンライン クレジット決済での支払いを希望しない方は、申請システム上で案内される所定の郵 便振替口座へ送金する」と修正 ハンドブック 12～13 ページ、 「4）客観的試験 (1)出題範囲」に「産科医療補償制度 再発防止に関する報告書」を追加 ハンドブック 13 ページ、 「ステップ７：客観的試験練習サイトで試験に向けた準備」 について、模擬試験（デモ）期間について「10 月 12 日正午より 10 月 30 日 17 時ま で」と期間詳細を加筆 ハンドブック 13 ページ、 「(3) 客観的試験の実施 ① オンライン試験システムによ る客観的試験の実施期間」について「11 月 1 日正午～11 月 14 日 17 時」と確定した 日程を加筆 ハンドブック 13 ページ、 「(3) 客観的試験の実施 ③ 試験概要」の再試験回数に ついて「期間中 3 回まで」を「期間中 2 回まで」と訂正 ハンドブック 16～17 ページ、 「２．郵送による手続きについて」を改訂するとともに 詳細を加筆。【郵送申請をご希望の方は必ずお目通しください】 2 Ver．1.5（20150731 版） 目次 Ⅰ 助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢ認証制度 ........................................ 4 １. 助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢ認証制度 ..................................... 4 ２. 助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢ認証制度の目的 .......................... 4 ３. 助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢ認証制度の意義 .......................... 4 ４．助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢ認証を行う機関 .......................... 5 Ⅱ 申請の流れ............................................................................................................. 6 １．申請の流れ ......................................................................................................... 6 ２．認証を受けるまでの流れ .................................................................................... 6 Ⅲ 申請概要 ................................................................................................................ 7 １．申請対象者 ......................................................................................................... 7 ２．書類審査、客観的試験に合格した助産師の呼称 ................................................. 7 ３．申請時に分娩取扱施設・部署に所属していない助産師の申請について ............. 7 Ⅳ 暫定措置について .................................................................................................. 8 １．暫定措置対象者 .................................................................................................. 8 ２．暫定措置期間...................................................................................................... 8 Ⅴ 申請手続き............................................................................................................. 9 １．ＷＥＢによる手続きについて ............................................................................. 9 1）申請に必要な書類........................................................................................... 10 2) 申請方法 ....................................................................................................... 11 3）書類審査合否結果........................................................................................... 13 4) 客観的試験 .................................................................................................... 13 5) 認証証の交付 ................................................................................................ 14 ２．郵送による手続きについて .............................................................................. 15 ３．暫定対象者の手続きについて ........................................................................... 17 Ⅴ 審査異議申立 ....................................................................................................... 19 Ⅵ 申請書類様式 ....................................................................................................... 20 3 Ver．1.5（20150731 版） Ⅰ 助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢ認証制度 １． 助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢ認証制度 助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）とは、日本看護協会が開発した「助産実践 能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ） 」 （Clinical Ladder of Competencies for Midwifery Practice“CLoCMiP（ｸﾛｯｸﾐｯﾌﾟ）を指す。 助産実践能力習熟段階（クリニカルラダー）レベルⅢ認証制度とは、助産実践能 力が一定の水準に達していることを審査し認証する制度で、助産実践能力習熟段階 （クリニカルラダー）レベルⅢ（以下、クロックミップレベルⅢとする）に達して いることを評価する仕組みである。具体的には助産業務に従事しているなかで、社 会の要請に応じた能力に対応する経験と必要な研修などを受講していることや助 産に関する知識技術がブラッシュアップできているかなどを確認する。 ２．助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢ認証制度の目的 助産実践能力習熟段階（クリニカルラダー）レベルⅢ認証制度の目的は以下のと おりである。 第１に、妊産褥婦や新生児に対して良質で安全な助産とケアが提供できる。 第２に、この制度により、助産師が継続的に自己啓発を行い、専門的能力を高める 機会を得ることができる。 第３に、社会や組織が助産師の実践能力を客観視できる。 ３． 助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢ認証制度の意義 日本は、助産師の免許制度は更新制ではないため、免許取得後に、助産師個人の 経験や学習による能力を知る術はない。さまざまな、周産期医療提供環境によって、 助産師の実践能力の低下が懸念されている現在にあっては、計画的に助産実践能力 を強化し、 その能力を第三者に示すことは不可欠である。レベルⅢを認証された 助産師は、 「自律して助産ケアを提供できる助産師」として、公表することができ る。このことは、ケアの対象である、妊産褥婦やご家族へのさらなる信頼につなが る。組織にとっては、助産ケアの質が保証でき、その組織が提供する周産期医療機 能を果たすことにつながる。産科医師にとっては、自律して助産ケアを提供できる 助産師であることがわかり、適正に役割分担をすることが可能となる。 助産師個人がレベルⅢの認証を受けることで、妊産褥婦やその家族をはじめとす る社会の人々に、専門職としての説明責任を果たし、助産実践の質の向上に貢献す ることができる。 さらに、この認証制度は 5 年毎の更新制であるため、助産師は自己の知識や技術 をブラッシュアップすることができ、助産実践能力の維持・向上につながる。専門 4 Ver．1.5（20150731 版） 職である助産師として、レベルⅢを認証するこの制度は、より一層助産師の専門性 を高めることに繋がる。 日本助産評価機構ホームページ参照（http://www.josan-hyoka.org/ladder3.html） ４．助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢ認証を行う機関 １）日本助産評価機構とは 母子を中心とした一般市民を対象として、助産実践及び教育の第三者評価及び 認証に関する事業を行うことで、助産教育及び実践の質の向上と利用者の選択を 支援することを主な目的としている組織である。日本助産評価機構は、助産所実 践認証評価部（施設評価） 、助産教育認証評価部、そして助産実践個人認証評価部 に大別される。 ２）助産実践個人認証評価部に関わる委員会と役割 ①試験問題検討委員会：試験問題 WG が作成した試験問題の中から試験練習サイト 及び本試験の問題を決定 ②評価委員会：評価員（評価チーム）が審査した審査結果の最終判定 ③認証評価評議会：レベルⅢ認証の最終判定 ④異議審査委員会：申請者からの異議申し立てに関して審議し、対応を決定 ※評価委員会には評価員（評価チーム）が、試験問題検討委員会には試験問題ワー キンググループが置かれている。 5 Ver．1.5（20150731 版） Ⅱ 申請の流れ １ 申請の流れ ステップ１；準備 ステップ２；クロックミップ（CLoCMiP）レベルⅢの承認 ステップ３；申請用紙の準備 ステップ４；所属施設看護部長の承認 ステップ５；提出書類のデータ化 ステップ６；ＷＥＢ申請申込 ステップ７；試験練習（ＷＥＢでの練習サイトで） ステップ８；本試験の実施 ２ 認証を受けるまでの流れ 決められた期間内に、ＷＥＢ登録または郵送により書類審査で合格し、客観的試 験に合格した者に対して認証を行う。 6 Ver．1.5（20150731 版） Ⅲ 申請概要 １．申請対象者 1)日本国の助産師免許を有している者 2) 助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢの承認を得て、要件をクリアして いる助産師 ２．書類審査、客観的試験に合格した助産師の呼称 クロックミップ（CLoCMiP）レベルⅢを認証された助産師は『アドバンス助産師』 （advanced midwife）という。認証された助産師には、認証証とバッジおよびカー ドを日本助産評価機構が発行し、『アドバンス助産師』は、日本助産評価機構に登 録される。 ３．申請時に分娩取扱施設・部署に所属していない助産師の申請について 分娩取扱施設・部署に所属していない助産師が申請をする場合の承認者は、申請 者の実践能力を保証できる、上席者（看護管理者や主任）などとする。 7 Ver．1.5（20150731 版） Ⅳ 暫定措置について 制度の導入にあたり、以下対象者に暫定措置を適用する。 １．暫定措置対象者 １） 助産学担当教員 助産学担当教員とは、助産師養成機関に現在従事し、産科での臨床経験が 5 年以 上の助産師をいう。 ２) 看護管理者 看護管理者とは、施設や配置部署での看護管理業務に携わり、臨床経験 10 年以 上（うち産科での臨床経験が 5 年以上）の助産師をいう。 ３）助産所開設者 助産所開設者とは、開業届を提出している助産師をいう。 ２．暫定措置期間 暫定措置期間は平成 27 年、28 年のみとする。 8 Ver．1.5（20150731 版） Ⅴ 申請手続き １．ＷＥＢによる手続きについて クロックミップ（CLoCMiP）レベルⅢ認証申請は、施設内での承認および規定書類を 準備しＷＥＢ上で登録申請を行う。以下に登録申請から認証までを図で示す。 なお、申請書式に記入する「申請 ID」については、WEB での申請過程で取得する（10 ページ、ステップ 6 ①参照） 。申請を全て郵送で行う場合は「申請 ID」欄は空欄で よい（事務局で ID を加筆） 。 9 Ver．1.5（20150731 版） 1）申請に必要な書類 申請に必要な書類は以下の表の通りである。 また、ＭＷ３～６については日本助産評価機構ホームページよりダウンロードする。 日本助産評価機構を通じて、取り寄せる書類 書式番号 助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢ承認書 ＭＷ－３ 実施例数承認書（実施件数が証明できる場合） ＭＷ－４ 実施例数承認書（実施件数が証明できない場合）※１ ＭＷ－５ 申請者自身が準備する書類 免許証の写し（A4 サイズに縮小コピー） 必須研修 5 項目の修了証（認定証）コピー(5 年以内；2010 年以降開催) NCPR（新生児蘇生法）B コース以上 分娩期のモニタリング（分娩監視装置）に関する研修 フィジカルアセスメント（脳神経、呼吸循環、代謝系、新生児） 平成 27 年・28 年はいずれか 1 項目でも可能 子宮収縮促進剤（輸液ポンプ使用含む）に関する研修 助産記録に関連した研修 必須研修修了リスト（修了書を保存していない場合）※２ ＭＷ－６ 申請時の氏名と免許証、修了証（認定証）の氏名に相違がある場合 申請者の戸籍抄本（スキャンしてアップロード ※１ 各実施例数の証明がポートフォリオなのでできない場合に使用のこと ※２ 必須研修の修了証が保存されていない場合などに使用のこと 10 Ver．1.5（20150731 版） 2) 申請方法 ステップ 1： ポートフォリオを活用しクロックミップ（CLoCMiP）レベルⅢ申請にむけた準備を行う。 また、必須研修の受講、分娩介助 100 例以上・妊娠期の健康診査 200 例以上等クリニカ ルラダーレベルⅢの到達要件を確認する。 *詳細は、 「助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）活用ガイド」P43 を参照のこと ステップ 2：施設内部承認 自己・他者・上司によって「助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢの評価を行 い、「B」以上であることを確認する。 ステップ 3：日本助産評価機構 HP から申請用紙ダウンロード 申請に必要な書式を日本助産評価機構ホームページよりダウンロードする。 ダウンロードした書式をプリントアウトし、必要事項の記入を行う。この際、申請 ID は オンライン申請（8 月 1 日正午より開始）を行った際に付与される申請 ID を記載する。 また、郵送での申請の場合は、申請 ID は空欄でよい。 ステップ 4：所属施設の看護部長の承認 助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢ承認書とクロックミップ（CLoCMiP）レベ ルⅢ申請に必要な書類や修了証をポートフォリオに添えて看護部長に提出し承認を得 る。 ステップ 5：提出書類のデータ化 認証に必要な書類をオンライン・システムアップロード用に各書類をスキャン（PDF 化） または写真（jpg 等）にして準備する。 ステップ 6： Web で申請申込：申請書類のアップロード 申請書類に不備や不足がないか確認し申請期間内に申請申し込みをする。 ① 申請者仮登録～本登録について 日本助産評価機構ホームページからオンライン申請システムにアクセスし、申請仮登 録（ＭＷ－２相当の情報を登録していただきますので、免許番号等の必要情報をご用意 ください）を行う（登録情報は日本助産評価機構のクロックミップ（CLoCMiP）申請・ 認証者情報管理システムに登録される） 。 申請仮登録が完了すると申請者が登録したメールアドレス宛に仮登録完了通知メー ルが届き、メール内に本登録へのリンクが掲載される。この際、申請 ID についてもメ ール内に記載されるので、申請書類にはその申請 ID をご記入すること（申請者が申請 11 Ver．1.5（20150731 版） したメールアドレスに仮登録完了のお知らせが届かない場合、申請仮登録が完了してい ないため再度登録情報を確認して、再登録する。確定しない場合は、日本助産評価機構 に連絡をする）。 仮登録完了メールに記載されている正式登録（本登録）へのリンクをクリックし、画 面上の指示に基づいて本登録を行ってください。 ② 認証申請手続き・申請書類のアップロード 本登録が完了すると、認証申請手続きへ進むことができる。申請画面へ進むと仮登録 ～本登録の際に登録した情報が画面上に表示されるので、申請情報に変更がないか確認 し、変更がある場合は適宜変更を行った上で、「この内容で申請」ボタンから申請を行 う。 上記の申請完了後、ステップ５で用意した各種申請書類を、オンラインシステム上に アップロードする。 すべてのアップロード項目の登録が完了したら、「現在アップロードされているファ イルで確定」ボタンをクリックして提出書類の確定を行ってください。ただし、上記の ボタンを押して提出書類を確定させると、その後の書類の差し替え・追加はできなくな りますので、完了させる前に必ずアップロード書類の確認を行うこと。 ＜書類準備・アップロードの際のご注意＞ 申請時の氏名（オンラインシステムに登録する氏名や申請書類に記載される氏 名）と免許証もしくは各受講証、修了証などの提出書類の間で、 改姓などによる 氏名の相違がみられる場合は戸籍抄本を併せて提出すること。 オンライン申請時はスキャンしたものでよい。 ③ オンライン申請手続きの確認 すべて書類のアップロードが完了し、提出書類の確定を行うと、申請者が登録したメ ールアドレス宛に「提出書類確定のお知らせ」メールが配信される。お知らせメールが 届かない場合、申請が完了していない可能性があるため再度ログインし情報を確認する。 ④ 申請料および登録料の振込 申請料：50,000 円（税込） 申請が完了すると、引き続き「クレジットカードのオンライン決済で申請料を支払う」 ボタンを操作し申請料 5 万円を支払う。 ※オンラインクレジット決済での支払いを希望しない方は、申請システム上で案内され る所定の郵便振替口座へ送金する。 ※申請料は、消費税が 10％にあがったら外税として徴収する予定である。 12 Ver．1.5（20150731 版） 3）書類審査合否結果 10 月上旬に登録メールアドレスへ審査完了通知メールがいくので、確認をしてく ださい。詳細な確認方法は、日本助産評価機構の HP で確認をしてください。 4) 客観的試験 （1）出題範囲 「産科婦人科診療ガイドライン産科編 2014」 「助産業務ガイドライン 日本助産師会編 2014」 「日本版救急蘇生ガイドライン 2010 に基づく新生児蘇生法テキスト 改訂第 2 版」 「産科医療補償制度再発防止に関する報告書」等 (2) 練習サイトで試験に向けた準備と本試験 ステップ７：客観的試験練習サイトで試験に向けた準備 書類審査に合格した者は、10 月 12 日正午より 10 月 30 日 17 時まで、オンライン試 験システムにおいて当日の試験に備えた模擬試験（デモ）を受けることができる。本試 験に備え、日本助産評価機構オンライン試験システムの操作を体験しておくとよい。 (3) 客観的試験の実施 ① オンライン試験システムによる客観的試験の実施期間 11 月 1 日正午～11 月 14 日 17 時 ② 本試験のログイン 日本助産評価機構ホームページ上のオンライン試験システムに申請時に日本助産評 価機構から付与されるＩＤと申請の際に登録したパスワード（自分で設定）でログ イン後、試験を受ける。 ③ 試験概要 ・客観的試験;30 問の択一方式 ・試験時間;40 分 回答がすべて完了していなくても、40 分間経過したら強制的に終了し、直ちに採 点結果が表示される。 ・合格ライン；60 点以上 ・再試験;不合格だった場合は、期間中 2 回まで再試験を受けることができる。 (4) 客観的試験が不合格の場合 客観的試験で不合格だった者は、次年度のみ申請料 2 万円で再申請を受けることが 13 Ver．1.5（20150731 版） できる。この際は、別に定める再申請手続き（詳細はあらためて HP へ掲載する）を 行った上でステップ７（オンライン試験システムでの模擬試験）から申請手続きを行 う。 5) 認証証の交付 認証証の交付は 11 月下旬に行われ、登録した住所に郵送される。 14 Ver．1.5（20150731 版） ２．郵送による手続きについて ＷＥＢによる申請が困難な場合は、以下の手順で申請書類を日本助産評価機構あてに 郵送する（オンライン申請と郵送申請の併用は行わない。書類のシステムへのアップロ ードができない場合は、申請手続き全体を郵送申請により行ってください）。 各書式に記載する申請 ID については、空欄のままでよい（事務局にて取得・加筆） 。 １） 必要書類の整備 申請に必要な書類は以下の表の通りである。 必須研修の修了証のコピーには、当該修了証がどの項目の修了証であるかを明確 にするため、ＭＷ-1 に記載されている書式番号（8～12）を修了証の右上に必ず朱 書きすること（例：分娩期のモニタリングに関する研修修了証の場合は「9」と朱 書きする） 。 また、ＭＷ１～６については日本助産評価機構ホームページでダウンロードする。 日本助産評価機構を通じて、取り寄せる書類 書式番号 助産実践能力認証審査申請書類 確認用紙（郵送申請時のみ） ＭＷ－１ 申請書（郵送申請時のみ） ＭＷ－２ 助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢ承認書 ＭＷ－３ 実施例数承認書（実施件数が証明できる場合） ＭＷ－４ 実施例数承認書（実施件数が証明できない場合）※１ ＭＷ－５ 申請者自身が準備する書類 免許証の写し（A4 サイズに縮小コピー） 必須研修 5 項目の修了証（認定証）コピー（5 年以内；2010 年以降開催） NCPR（新生児蘇生法）B コース以上 分娩期のモニタリング（分娩監視装置）に関する研修 フィジカルアセスメント（脳神経、呼吸循環、代謝系、新生児） 平成 27 年・28 年はいずれか 1 項目でも可能 子宮収縮促進剤（輸液ポンプ使用含む）に関する研修 助産記録に関連した研修 必須研修修了リスト（修了書を保存していない場合）※２ ＭＷ－６ 申請時の氏名と免許証、修了証（認定証）の氏名に相違がある場合 申請者の戸籍抄本（原本を提出） ※１ 各実施例数の証明がポートフォリオなどでできない場合に使用のこと ※２ 必須研修の修了証が保存されていない場合などに使用のこと 15 Ver．1.5（20150731 版） ＜書類準備・提出の際のご注意＞ 申請時の氏名（オンラインシステムに登録する氏名や申請書類に記載される氏 名）と免許証もしくは各受講証、修了証などの提出書類の間で、 改姓などによる 氏名の相違がみられる場合は戸籍抄本を併せて提出すること。 郵送申請の場合は原本を送付すること。 ２） 申請方法 ５）に記載されている郵送方法および当機構ホームページ掲載の「郵送による手続 きを予定されている助産師の方へ」PDF を参照の上、郵送申請を行う。 申請内容は事務局にてオンラインシステムへ登録を行う。登録が完了すると、申請 ID およびパスワードが登録のメールアドレスへ通知され、申請料納付の案内がな される。 申請者は当該案内を受信後、速やかに申請料の納付手続きを行う。 ３） 書類審査合否結果 ４） 客観的試験 ※３)～４）についてはオンライン申請と同様の手続きとなる ５）郵送方法 ① 申請書類（郵送）は A4 サイズが入る封筒（角 2）に入れ、封筒の表に「助産実践能 力認証申請書類在中」 ・ 「申請 ID」 （書類の一部を郵送で提出する場合記載必須／全て 郵送の手続きの場合は記載不要）・ 「氏名」を明記すること。 ② 申請期間内に配達の記録が残る方法（簡易書留や特定郵便）にて下記に送付する。 ③ 書類の持参や上記以外の方法で送付した場合、受け付けない。 ④ 原則として、提出された書類はいかなる理由があっても返却しない。 ⑤ 原則として、書類受理についての問合せは受け付けない。 ⑥ 原則として、一度提出された書類の差替え・追加は受け付けない。 〒170-0002 東京都豊島区巣鴨 1-24-1 第 2 ユニオンビル 4F （株）ガリレオ学会業務情報化センター内 一般社団法人 日本助産評価機構 16 Ver．1.5（20150731 版） ３．暫定対象者の手続き １）申請に必要な書類 暫定措置対象者の申請に必要な書類は以下の表の通りである。 日本助産評価機構を通じて、取り寄せる書類 書式番号 助産実践能力認証暫定レベル申請書類 確認用紙 （郵送申請時のみ） ＭＷ－７ 申請書（郵送申請時のみ） ＭＷ－２ 助産実践能力暫定レベル承認書 ＭＷ－８ 分娩介助件数暫定承認書 ＭＷ－９ 申請者自身が準備する書類 免許証の写し（A4 サイズに縮小コピー） 必須研修下記２項目の修了証（認定証）コピー（5 年以内；2010 年以降開催） NCPR（新生児蘇生法）B コース以上 分娩期のモニタリング（分娩監視装置）に関する研修 申請時の氏名と免許証、修了証（認定証）の氏名に相違がある場合 申請者の戸籍抄本（原本を提出） ＜書類準備・アップロードの際のご注意＞ 申請時の氏名（オンラインシステムに登録する氏名や申請書類に記載される氏 名）と免許証もしくは各受講証、修了証などの提出書類の間で、 改姓などによる 氏名の相違がみられる場合は戸籍抄本（本籍地にて取得）を併せて提出すること。 オンライン申請時はスキャンしたものでよい。 ２）申請方法 ステップ 1：クロックミップ（CLoCMiP）レベルⅢ申請にむけて以下の要件を確認する。 ・分娩介助 100 例以上 ・必須研修の修了証 NCPR（新生児蘇生法）B コース以上 分娩期のモニタリング（分娩監視装置）に関する研修 ステップ２：施設内部承認 暫定措置対象者は省略する。 17 Ver．1.5（20150731 版） ステップ 3：日本助産評価機構 HP から申請用紙ダウンロード 申請に必要な書式を日本助産評価機構ホームページでダウンロードする。 ※平成 27 年４月以降ダウンロードが可能 ステップ 4：所属施設の看護部長の承認 助産実践能力暫定レベル承認書（ＭＷ-８） 、分娩介助件数暫定承認書（ＭＷ－９）の承 認をうける。 ※助産学担当教員は上席者より承認を受ける ※助産所開設者は都道府県助産師会会長または地区理事より承認を受ける ステップ 5～8：一般申請と同じ ３）郵送での申請方法および郵送方法について 郵送での申請方法および郵送方法については、17 ページの「２．郵送による手続き について」の２）および５）の手順を参照すること。 なお、郵送申請の場合、必須研修の修了証のコピーには、当該修了証がどの項目の 修了証であるかを明確にするため、ＭＷ-1 に記載されている書式番号（6～7）を修 了証の右上に必ず朱書きすること（例：分娩期のモニタリングに関する研修修了証 の場合は「7」と朱書きする） 。 18 Ver．1.5（20150731 版） Ⅴ 審査異議申立 書類審査不合格、客観的試験不合格という判定結果に対する異議の申立てを行うこと ができます。その審議に当たっては、事務局にその理由を申し立て、異議審査委員会に おいて審議されます。その議を踏まえて、助産実践個人認証評価評議会において最終的 な決定を行います。 19 Ver．1.5（20150731 版） Ⅵ 申請書類様式 日本助産評価機構を通じて、取り寄せる書類 書式番号 助産実践能力認証審査申請書類 確認用紙（郵送申請時のみ） ＭＷ－１ 申請書（郵送申請時のみ） ＭＷ－２ 助産実践能力習熟段階（ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ）レベルⅢ承認書 ＭＷ－３ 実施例数承認書（証明できる場合） ＭＷ－４ 実施例数承認書（証明できない場合） ＭＷ－５ 必須研修修了リスト（修了書を保存していない場合） ＭＷ－６ 助産実践能力認証暫定レベル申請書類 確認用紙 （郵送申請時のみ） ＭＷ－７ 助産実践能力暫定レベル承認書 ＭＷ－８ 分娩介助件数暫定承認書 ＭＷ－９ 20 Ver．1.5（20150731 版） 【MW－１】（郵送申請時の場合のみ使用のこと） 助産実践能力認証審査申請書類 確認用紙 申請 ID 氏名 1． 申請書類は以下に記載している番号順に揃え、折らずに A4 サイズの封筒に収める。 ※ただしＭＷ－５およびＭＷ－６については該当時に使用すること 2．封筒の表に「助産実践能力認証（更新）申請書類在中」 、差出人欄に「申請 ID」を明 記する。 3．申請期間内に記録の残る方法（簡易書留や特定郵便）にて送付する。 ■書式指定のある申請書類 書式番号 書類名 確認チェック ☑ 1 ＭＷ－１ 助産実践能力認証審査申請書類 確認用紙（本紙） □ 2 ＭＷ－２ 申請書 □ 3 ＭＷ－３ 助産実践能力習熟段階(クリニカルラダー）レベルⅢ承認書 □ ※ステップアップ研修受講の確認も含む 4 ＭＷ－４ 実施例数承認書(証明ができる場合) □ 5 ＭＷ－５ 実施例数承認書(証明ができない場合)※１ □ 6 ＭＷ－６ 必須研修修了リスト（修了書を保存していない場合）※２ □ ※１ 各実施例数の証明がポートフォリオなのでできない場合に使用のこと ※２ 必須研修の修了証が保存されていない場合などに使用のこと ■自分で用意する書類（9 番～12 番の書式は施設任意で可、Ａ４にコピーして提出のこと） 書類名 確認チェック ☑ ７ 助産師免許証の写し ８ 必 NCPR（B コース以上）認定証 須 ９ 研 分娩期のモニタリング（分娩監視装置）に関する研修修了書 修 10 修 フィジカルアセスメントに関する研修終了書または研修記録 11 了 陣痛促進剤使用、輸液ポンプの使用に関する研修終了書または研修記録 書 12 記録に関連した研修終了書または研修記録 21 □ □ □ □ □ □ Ver．1.5（20150731 版） 【MW‐２】 （郵送申請時の場合のみ使用のこと） 申 請 書 申請 ID： 記入日： 年 月 日 生年月日（西暦） フリガナ 氏 名 年 月 〒 住 所 記 載 の 後 □ に 送 付 先 を 選 択 自 宅 □ TEL： FAX： E-mail： 施設名 所 属 施 設 □ 職位 〒 TEL： FAX： E-mail： 下 線 部 分 に 明 記 く だ さ い 助産師免許№ 取得年月日 年 月 日 助産教育卒業機関名 年 月 卒業 助産師実務経験年数 年 22 日 Ver．1.5（20150731 版） 【MW‐３】 助産実践能力習熟段階（クリニカルラダー）レベルⅢ承認書 申請 ID： 氏 名： 助産実践能力習熟段階（クリニカルラダー）レベルⅢ評価内容 自己評価 Ａ ・ Ｂ 他者評価 Ａ ・ Ｂ 上司評価 Ａ ・ Ｂ 総合評価 Ａ ・ Ｂ ※ＡまたはＢの該当する評価に○をつけてください ステップアップ研修受講確認 ステップアップ研修 受講年（西暦） 出血時の対応に関する研修 年 倫理に関連した研修 年 助産師および後輩教育等に関連した研修 年 学術集会参加記録 年 ※レベルⅢ承認時に確認した上記ステップアップ研修の受講年をご記入ください 以上、助産実践能力習熟段階（クリニカルラダー）レベルⅢを施設承認致します。 20 年 月 日 施設長または看護部長：氏名 印 23 Ver．1.5（20150731 版） 【MW‐４】 実施例数承認書（実施例数の証明できる場合） 申請 ID： 氏 名： 例 数 １．妊婦健診実践件数 期 間 例 内訳：妊娠前期 例 妊娠中期 例 妊娠後期 例 年 月 日～ 年 月 日まで 例 ２．分娩介助例数 内訳：経腟分娩 例 帝王切開 例 年 月 日～ 年 月 日まで ３．新生児健診診査実施例数 例 年 月 日～ 年 月 日まで ４．産褥期健康診査実施例数 例 年 月 日～ 年 月 日まで ５．プライマリー実施例数 例 年 月 日～ 年 月 日まで 以上、分娩介助及び健康診査実施が上記件数に達していることを承認致します。 20 年 氏名 月 日 印 施設名 （申請者との関係 ） ＊妊婦健康診査は、助産外来に限らず医師の産科外来での妊婦の計測または保健指導を含みます。 ＊妊婦健康診査は、妊娠 30 週前後の妊婦健康診査 20 例を含みます。 ＊経腟分娩介助は直接介助を１例とします。分娩第Ⅰ期から第Ⅳ期まで、助産診断に基づいたケアを実践したものを１ 例とします。但し、胎盤娩出だけの介助は含みません。 ＊緊急帝王切開では、分娩第Ⅰ期の経過をケアしてれば１例とします。 （新生児の対応までは行わなくてもよいものとします。 ） ＊助産実習で指導をしながら分娩介助した１例もカウント対象になります。 ＊分娩介助例数のうち 70％以上は経腟分娩介助とします。（予定帝王切開は含みません。） ＊新生児健康診査は、分娩室または手術室での出生直後の新生児の健康診査、日々の新生児の健康診査です。 ＊産褥期の健康診査は、入院中の分娩第Ⅳ期以降～退院までの日々の産褥の健康診査、退院時診察および産褥 1 カ月健 康診です。 ＊プライマリーは妊娠期～分娩を含む入院中のケア～産褥 1 ヵ月健康診査までの期間の中のある一定の期間、対象及び 新生児、家族に継続して助産診断に基づいた母乳育児支援を含むケアを実践した事例をさします。 ＊プライマリーの分娩介助は必須ではなく、入院中は分娩期～産褥期のケア実践を行えば可とします。 ＊プライマリーには助産学生の時の継続事例は含みません。 24 Ver．1.5（20150731 版） 【MW‐５】 実施例数承認書（実施例数の証明ができない場合） 申請 ID： 氏 名： □妊婦健康診査実施例数 200 件以上 □分娩介助実施例数 100 件以上 □産褥期健康診査実施例数 200 件以上 □新生児健康診査実施例数 100 件以上 □プライマリー実施例数 20 件以上 上記件数に達していることを承認致します。 20 年 月 氏名 日 印 施設名 （申請者との関係 ） ＊妊婦健康診査は、助産外来に限らず医師の産科外来での妊婦の計測または保健指導を含みます。 ＊妊婦健康診査は、妊娠 30 週前後の妊婦健康診査 20 例を含みます。 ＊経膣分娩介助は直接介助を１例とします。分娩第Ⅰ期から第Ⅳ期まで、助産診断に基づいたケアを実践 したものを１例とします。但し、胎盤娩出だけの介助は含みません。 ＊緊急帝王切開では、分娩第Ⅰ期の経過をケアしてれば１例とします。 （新生児の対応までは行わなくても よいものとします。 ） ＊助産実習で指導をしながら分娩介助した１例もカウント対象になります。 ＊分娩介助例数のうち 70％以上は経腟分娩介助とします。（予定帝王切開は含みません。） ＊新生児健康診査は、分娩室または手術室での出生直後の新生児の健康診査、日々の新生児の健康診査で す。 ＊産褥期の健康診査は、入院中の分娩第Ⅳ期以降～退院までの日々の産褥の健康診査、退院時診察および 産褥 1 カ月健康診です。 ＊プライマリーは妊娠期～分娩を含む入院中のケア～産褥 1 ヵ月健康診査までの期間の中のある一定の期 間、対象及び新生児、家族に継続して助産診断に基づいた母乳育児支援を含むケアを実践した事例をさし ます。 ＊プライマリーの分娩介助は必須ではなく、入院中は分娩期～産褥期のケア実践を行えば可とします。 ＊プライマリーには助産学生の時の継続事例は含みません。 25 Ver．1.5（20150731 版） 【MW‐６】 必須研修修了リスト（修了書を保存していない場合） 申請 ID： 氏 名： ※必須研修は受講年が 2010 年以降開催であること 必須研修項目 受講年（西暦） 時間数(分） 分娩期のモニタリン グ（分娩監視装置） に関する研修 フィジカルアセスメ ントに関する研修 陣痛促進剤使用、輸 液ポンプの使用に関 する研修 記録に関連した研修 26 主 催 Ver．1.5（20150731 版） 【MW－７】 （看護管理者・助産所開設者・助産担当教員で郵送申請時のみ使用） 助産実践能力認証暫定レベルⅢ申請書類 確認用紙 申請 ID 氏名 緊急連絡先（電話） ： 1． 申請書類は以下に記載している番号順に揃え、折らずに A4 サイズの封筒に収める。 2．封筒の表に「助産実践能力認証（更新）申請書類在中」 、差出人欄に「申請 ID」を明 記する。 3．申請期間内に記録の残る方法（簡易書留や特定郵便）にて送付する。 ■書式指定のある申請書類 書式番号 書類名 確認 （本人記入） チェック☑ 1 ＭＷ－７ 助産実践能力認証審査申請書類確認用紙（本紙） □ 2 ＭＷ－２ 申請書 □ 3 ＭＷ－８ 助産実践能力暫定レベルⅢ承認書 □ 4 ＭＷ－９ 分娩介助件数暫定承認書 □ ■自分で用意する書類（7 番の書式は施設任意で可、Ａ４にコピーして提出のこと） 確認 書 類 名 （本人記入） チェック☑ 5 6 7 助産師免許証の写し 必 須 研 修 修 了 書 □ NCPR（B コース以上）認定証 □ 分娩期のモニタリング（分娩監視装置）に関する研修修了書 □ 27 Ver．1.5（20150731 版） 【ＭＷ－８】 助産実践能力暫定レベルⅢ承認書 申請 ID 氏 名 申請者が下記該当者であることを認めます。 年 月 □ 看護管理者である □ 教育者である □ 助産所開設者である 日 承認者 職名： 氏名： 印 所属施設名： （申請者との関係 ※ Ver.1.3 以前の書式で作成されている場合は、承認者氏名の横に承認者の捺印を お願いします。 28 ） Ver．1.5（20150731 版） 【MW‐９】 分娩介助件数暫定承認書 申請 ID： 氏 名： 分娩介助が 100 件以上であることを承認致します。 20 年 月 氏名 日 印 施設名 （申請者との関係 ＊経膣分娩介助は直接介助を１例とします。分娩第Ⅰ期から第Ⅳ期まで、助産診断に基づいたケアを実践 したものを１例とします。但し、胎盤娩出だけの介助は含みません。 ＊緊急帝王切開では、分娩第Ⅰ期の経過をケアしてれば１例とします。 （新生児の対応までは行わなくても よいものとします。 ） ＊助産実習で指導をしながら分娩介助した１例もカウント対象になります。 ＊分娩介助例数のうち 70％以上は経腟分娩介助とします。（予定帝王切開は含みません。） 29 ）
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