年 日 常 生 活 動 作 能 力① 氏 あてはまる箇所に○を付けて下さい 項 目 内 歩 行 自立 ・ 用具 杖 見守り ・ ・ 歩行器 動 車椅子 移 操作できる ・ 名 様 備 シルバーカー ・ 一部介助が必要 ・ 他（ ・ 考 歩けない ） 操作できない ベッドからの移動が… 一人でできる ・見守り ・ 介助が必要（１人介助・２人介助） 座位 長時間可 立位 立てる ・ ・ １時間程可 ・ ３０分程可 つかまれば可 ・ ・ 介助が必要 座れない ・ 立てない 自立 ・ （全・一部・見守り）介助が必要 ・（胃ろう・鼻腔）栄養 事 内容 食 一般食 ・ 糖尿病食 水分制限（ 主 食 ：米 飯 副 食 ：常 菜 ・ 透析食 ・ 減塩食 ・ その他（ /日） ・ 半 粥 ・ 全 粥 ・ ミキサー ・ 一口大 ・ きざみ ・ ミキサー ） 栄養補助食 有 ・ 無 方 法 お 箸 ・ スプーン ・ フォーク むせ込み： 有・無 トロミ： 有・無 義歯：有（ 上・下 ）・無 排 自立 ・ 泄 布パンツ 見守り ・ ・ 紙パンツ 介助 ・ ・ おむつ使用（夜間のみ・24 時間） 紙オムツ ・ パッド（有・無） トイレ ・ ポータブルトイレ ・ 尿器 ・ バルーン ・ ストーマ 用具 入 浴 有 ・ 時々あり ・ 無 尿意 一人で入れる 一般浴 整 容 更衣 視 力 聴力 意 思 日現在 容 手引き等にて歩ける ・ 月 ・ ・ 便意 見守りが必要 シャワー浴 ・ ・ 有 ・ 時々あり ・ 無 一部介助 ・ 特 ・ 浴 全介助 清拭のみ 歯 磨 き できる ・ 見守り声かけ ・ 介助が必要 義歯の管理 できる ・ 見守り声かけ ・ 介助が必要 洗 面 できる ・ 見守り声かけ ・ 介助が必要 整 髪 できる ・ 見守り声かけ ・ 介助が必要 一人でできる 見える 眼疾患 ・ ・ 見守り声かけが必要 見えにくい・ 有（ 白内障 見えない 緑内障 眼鏡 ・ 介助が必要 有 ・ 無 ／ 右・左 ） ・ よく聞こえる ・ 聞こえにくい ・ 聞こえない 補聴器 有 ・ 無 伝えられる ・ 伝えられない 伝えられない理由は？ 言語障害 ・ 失語症 ・ 難聴 ・ 無 認知症 その他 ﾅｰｽｺｰﾙ 押せる ・ 時々押せる ・ 押せない（ ｾﾝｻｰ使用 睡 良眠 ・ 浅眠 ・ 不眠 （眠剤：使う・使わない） ベッド 4 点柵 ・ ベッド体幹抑制 ・ ミトン つなぎ服 ・ 車いすベルト 眠 拘束等 有・無 ） ｶﾛﾘｰ kcal 塩分 g たんぱく g 日常生活動作能力② 認知症状について、あてはまる箇所に○をつけてください。 年 項 月 目 頻度・程度 物忘れがひどい ない・ある 物をとられたなど、被害的になる ない・ある 作り話をして、言いふらす ない・ある 聞こえない音が聞こえたりする ない・ある 見えないものが見えたりする ない・ある 怒りっぽく、興奮し、暴力的になる ない・ある 奇声・大声を出す ない・ある 介護や声かけに対して抵抗する ない・ある 歩き回ってじっとしていない ない・ある 「家に帰る」等、落ち着きがなくなる ない・ある 外に出たがり、目が離せない ない・ある 外出して戻れなくなる ない・ある トイレットペーパー等、 物を収集する癖がある 日現在 ・ 氏名 ない・ある 物・衣類など壊したり、破いたりする ない・ある オムツいじり等、不潔な行為がある ない・ある 何でも口に入れ、食べようとする ない・ある 昼夜が逆転することがある ない・ある 月に・週に（ 様 具体的な様子・対応方法等 ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 月に・週に（ ）回 ・ほとんど毎日 その他、気になることなど ございましたらご記入下さい 介護老人保健施設 ハートフル瀬谷
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