当 組 合 の 保 険 給 付 一 覧 平 成 27 年 1 月 1 日 改 正 法定給付（健康保険法で定められた給付） 保 険 給 付 の 種 類 療 養 の 給 付 保険外併用療養費 訪 問 看 護 療 養 費 入院時食事療養費 療 （ 本 人 高 額 費 送 費 傷 病 手 当 金 出 と産 きし た 出 産 手 当 金 た死 と亡 きし 埋 葬 料 埋 葬 費 （ 家 族 療 養 費 と し死 きた亡 家 族 埋 葬 料 保 険 給 付 の 種 類 （ 本 人 ( ） 被 扶 養 者 合算高額療養費付加金 訪問看護療養費付加金 本人（被保険者）と同じ ５０，０００円を支給 現 物 給 付 現 金 給 付 要 申 請 付加給付（法定給付にプラスして支給する組合独自の給付） レセプト１件※ごとの自己負担分（高額療養費が支給されるときはその 額を除く）から、２５，０００円を控除して得た額の９割を支給 （１，０００円未満不支給、１００円未満切り捨て） 合算高額療養費に該当したとき、自己負担限度額（合算高額療養 費を除いた額）から、合算対象となった人、１人につき２５，０００円を 控除して得た額の９割を支給（１，０００円未満不支給、１００円未満切り捨て） 現 レセプト１件※ごとの自己負担分（高額療養費が支給されるときはその 金 給 額を除く）から、２５，０００円を控除して得た額の９割を支給 付 （１，０００円未満不支給、１００円未満切り捨て） 死 と亡 きし た 埋 葬 料 付 加 金 を病 し気 たや とけ きが 家族療養費付加金 埋葬料を受ける方がいない場合、実際に埋葬を行った方に対し、埋葬に要した 申 請 支給（上限１０，０００円） 本人（被保険者）と同じ 合算高額療養費付加金 本人（被保険者）と同じ 家族訪問看護療養費付加金 本人（被保険者）と同じ と し死 き た亡 家族埋葬料付加金 ５，０００円を支給 埋 葬 費 付 加 金 １０，０００円を支給 要 ） 家 族 一 部 負 担 還 元 金 ５０，０００円を支給 埋葬料を受ける方がいない場合、実際に埋葬を行った方に対し、埋葬に要した 費用を支給（上限５０，０００円） 医療費の７割（７０歳未満） 医療費の８割（小学校入学前の未就学児） 医療費の８割または９割（７０歳以上） 医療費の７割（７０歳以上で、被保険者が７０歳以上の現役並み所得者） 本人（被保険者）と同じ 未就学児は８割 本人（被保険者）と同じ 未就学児は８割 本人（被保険者）と同じ 本人（被保険者）と同じ 未就学児は８割 本人（被保険者）と同じ 本人（被保険者）と同じ 本人（被保険者）と同じ （ ） 被 保 険 者 病 気 や け が を し た と き （ただし、産科医療補償制度に加入していない分娩機関等で出産した場合404,000円） ） と し出 きた産 保険外併用療養費 家族訪問看護療養費 入院時食事療養費 療 養 費 家 族 高 額 療 養 費 合 算 高 額 療 養 費 家 族 移 送 費 家族出産育児一時金 要 申 請 （ ） 病 気 や け が を し た と き 出 産 育 児 一 時 金 現 金 給 付 ） 働け病 けが気 なでや 被 扶 養 者 養 合 算 高 額 療 養 費 移 家 族 療 費 現 物 給 付 （ ） 被 保 険 者 病 気 や け が を し た と き 養 医療費の７割（７０歳未満） 医療費の８割または９割（７０歳以上） 医療費の７割（７０歳以上の現役並み所得者） 選定療養を受けたとき及び高度先進医療を受けたとき、通常の保険 診療と共通する部分の医療費について、７割または８割（９割）を給付 定められた全費用の７割または８割（９割）を給付 1食につき２６０円（食事療養標準負担額）を超えた額を給付 や む を 得 な い 事 情 に よ り 、 医 療 費 を 自 費 （ 10 割 ） で 負 担 し た と き 、 保 険 診療分の７割または８割（９割）を支給（装具・はり・灸・あんま・マッサージ等） レセプト（診療報酬明細書）1件＊の自己負担金が自己負担限度額を 超えたとき、その超えた額を支給 ●自己負担限度額（７０歳未満の場合）＞ ＜標準報酬月額８３万円以上＞ [多数該当 １４０，１００円] ２５２，６００円＋(総医療費-８４２，０００円)×１％ ＜標準報酬月額・53万～79万円＞ [多数該当 ９３，０００円] １６７，４００円＋(総医療費-５５８，０００円)×１％ ＜標準報酬月額28万～50万円＞ [多数該当 ４４，４００円] ８０，１００円＋(総医療費-２６７，０００円)×１％ ＜標準報酬月額エ・26万円以下＞ ５７，６００円 [多数該当 ４４，４００円] ＜低所得者（被保険者が市町村民税非課税者）＞ ３５，４００円 [多数該当 ２４，６００円] ※ 同一月に、同じ世帯（被保険者・被扶養者）で、レセプト1件 につき 21,000 円 以 上 の 自 己 負 担 金 が 複 数 あ る 場 合 、 そ れ ら を 合 算 し て 自 己 負担限度額を超えたときは、その超えた額を支給 病 気 ・ け が に よ り 移 動 が 困 難 な患 者 が 、 医 師 の 指 示 に よ り 一 時 的 ・ 緊 急 的な必要性があって移送された場合、最も経済的な通常の経路及び 方法による費用の全額を支給 療養のために労務不能となった日から連続して３日間休業し、給与を 受けられないとき、休業４日目から最長１年６ヶ月支給（休業１日に つき標準報酬日額３分の２相当額を支給） 休業１日につき標準報酬日額の３分の２相当額を、出産日以前４２日 （多児９８日。予定日より遅れた期間も支給）、出産日の翌日から５６日支給 １児につき、４２０，０００円を支給 現物給付…保険証を保険医療機関等に提示して受ける給付（70歳以上の方は高齢受給者証を併せて提示） 現金給付…組合へ申請をして受ける給付 付加給付については、公費同様に地方公共団体から支給される福祉医療助成費（こども医療・重度心身障害者医療・ひとり親家庭等）が優先となります ※レセプト１件とは、月ごと、個人ごと、 医療機関（同じ医療機関でも入院と外来と歯科は別）ごと・調剤薬局ごとに組合に届く診療報酬明細書。 （薬を院外処方により、調剤薬局で調剤された場合は、外来レセプトとその調剤薬局レセプトを合算して計算します）
© Copyright 2025 ExpyDoc
