№ 軽井沢研修センター 利用申込書 平成 ― 申 込 責 任 者 学部又は 所属部署 学生番号 連絡先 (℡) 月 日( ) ～ 宿泊日 利 用 の 詳 細 宿 泊 人 数 日 日 日 宿泊人数合計 学 生 名 名 名 名 名 名[a] 教職員 名 名 名 名 名 名[b] 家 族 名 名 名 名 名 名[c] 小学生未満 名 名 名 名 名 名[d] 大人 １泊500円×[a]の人数 名= 円 １泊1,000円×[b]の人数 名= 円 １泊1,000円×[c]の人数 名= 円 1泊2食（夕・朝） 2,160 円 小学生未満 1泊2食（夕・朝） 1,080 円 ℡ (複数の場合は重ねて貼付してくださ い) ○利用申込書（コピー）は現地 で管理人に提出してください(そ の際学生は学生証を提示するこ と） 合 計 円 無料（食事料金のみ徴収させていただきます） ※食事料金は現地にてお支払いください 氏 名 利 用 者 名 簿 日 泊 日 日 小学生未満 食 事 料 金 月 日( ) 日 学 生 利 用 教職員 料 家 族 金 月 氏 名 団体名 利 用 日 年 性別 学部 又 は 所 属 部 署 住 所 泊数 1 男・女 泊 2 男・女 泊 3 男・女 泊 4 男・女 泊 5 男・女 泊 6 男・女 泊 7 男・女 泊 8 男・女 泊 9 男・女 泊 10 男・女 泊 11 男・女 泊 12 男・女 泊 13 男・女 泊 14 男・女 泊 男・女 泊 15 ○太枠内にご記入ください 管理人使用欄 受 受 付 付 印 印 ※本申込書にご記入いただいた個人情報は宿泊施設管理人及び利用者との事務連絡のほか施設利 用状況の集計・報告業務に利用いたします。 ※ご記入いただいた個人情報は、法令の定めのある場合を除いて、事前のご同意をいただくこと なく、上記に示した利用目的以外に使用しません。また、厳重に管理し、万一問題が発生した場 合には速やかに対処いたします。 学校法人千葉工業大学
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