ＦＤＧ－ＰＥＴ・ＦＤＧ－ＰＥＴ／ＣＴ検査の保険適用要件 （ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影） 保険適用の概要 1.肺癌・乳癌・大腸癌・頭頚部癌 ◆他の検査、画像診断によりこれらの癌の存在を疑うが、病理診断により確定診断が得られな かった場合又は医学的な理由（生検リスクが高い等）によって病理診断が困難であった場合 については臨床上高い蓋然性をもって悪性腫瘍と診断された患者 ◆他の検査、画像診断により、転移・再発の診断が確定できない患者 2.食道癌・子宮癌・卵巣癌・悪性リンパ腫・悪性黒色腫 ◆他の検査、画像診断により、転移・再発の診断が確定できない患者 3 脳腫瘍 3.脳腫瘍 ◆他の検査、画像診断により転移・再発の診断が確定できない患者 4.膵癌 ◆他の検査、画像診断により膵癌の存在を疑うが、腫瘤形成性膵炎と鑑別が困難な患者 ◆他の検査、画像診断により、転移・再発の診断が確定できない患者 5 原発不明癌 5.原発不明癌 ◆リンパ節生検、画像診断等で転移巣が疑われ、かつ腫瘍マーカーが高値を示す等悪性腫瘍の 存在を疑うが、原発巣の不明な患者 6.その他の悪性腫瘍（除く早期胃癌） ◆他の検査、画像診断により、転移・再発の診断が確定できない患者 【保険適用とならない場合】 ・スクリーニング、経過観察、病期診断目的 ・非特異的な症状・所見（背部痛・胸水など）での検査 ・治療効果判定（悪性リンパ腫を除く） 治療効果判定（悪性リンパ腫を除く） ・病名が「○○疑い」 名古屋セントラル病院 H27.8作成 ＦＤＧ－ＰＥＴ・ＦＤＧ－ＰＥＴ／ＣＴ検査の保険適用要件 （ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影） 解釈の参考 1.がんの有無の検査 ◆スクリーニングは保険適用になりません （当院の人間ドックセンターへお申し込みください （当院の人間ドックセンタ へお申し込みください。全額患者さんの負担となります） 全額患者さんの負担となります） ◆過去三か月以内に画像診断が施行されていなければ保険適用になりません ◆非特異的な症状・所見（背部痛・胸水など）での検査は保険適用になりません ◆転移巣が何らかの形（画像診断・生検・細胞診など）で証明された場合、かつ腫瘍マーカーが高値を示す 場合の原発巣の検索は「原発不明癌」として保険適用となります 2.悪性腫瘍の術前検査 ◆早期胃癌を除く悪性腫瘍の転移の検索は保険適用となります。この場合、過去三か月以内に画像診断 （ＣＴ・ＭＲＩ）が行われていることが必要です 3.治療効果判定 ◆放射線治療、化学療法の効果判定の有用性は関係学会等に認められていますが、今回の保険適用には 含まれていません。よって原則として治療効果判定は保険適用になりません。ただし悪性リン 腫の治療 含まれていません。よって原則として治療効果判定は保険適用になりません。ただし悪性リンパ腫の治療 効果判定のために行った場合については、転移・再発診断の目的に該当し保険適用となります 4.再発診断 ◆早期胃癌を除く癌の再発の有無の診断は保険適用となります。ただしこの場合も定期的な検査は含まれず、 「他の検査や画像診断で再発が疑われる場合」に限定されます。腫瘍マーカー値の上昇やＣＴ画像などで 再発を否定できない変化があった、などの再発を疑う根拠が必要です 健康保険適用の記載は解釈の仕方によっては厳しいものとなっています。 ＰＥＴ，ＰＥＴ/ＣＴ検査の発展・普及、何より患者さんが不利益を被らないように、適切な検査およ び保険の適用が必須と考えます。 保険適用の判断に迷う場合がございましたらご相談ください。 名古屋セントラル病院 H27.8作成 ＰＥＴ／ＣＴ検査紹介状（診療情報提供書） 貴医療機関名 名古屋セントラル病院 放射線科 担当医 住 所 □自費 電話番号 □保険適用 ※欄は必須項目となります 必ずご記入願います ご担当医名 □国保 □社保 □その他（ ） ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 ※ 男・女 患者氏名 ※ 病名 悪性腫瘍確定病名 ※ 年 月 日生（ 歳） ※ （ ） 大正 ・ 昭和 ・ 平成 検査目的 □再発診断 □転移検索 □病期診断（保険適用不可） □ＣＴ □ＭＲＩ □超音波 他の検査 □ガリウムシンチ（実施時期 年 月、同月検査は保険適用不可） ※ 過去三か月以内にＣＴ・ＭＲＩの画像診断が施行されている場合のみ保険適用になります。必ず参考画像等を持参ください ※ 病理検査 ※ 撮影範囲 □なし □あり（ ） ※ 告知 □なし □あり □希望なし □希望あり（ ） 希望なしの場合は頭頂～大腿基部となります ※紹介目的、既往歴及び家族歴、病状経過及び検査結果、治療経過、現在の処方 （別紙添付可） ※ 腫瘍マーカー・その他 検査日 / / ＣＥＡ ＣＡ１９－９ ＣＡ１２５ ＳＣＣ 検査前確認事項 ※ 検査前１週間以内のバリウム検査と検査前日及び当日のヨード造影剤の使用は必ずお控えください 手術歴 年 月 糖尿病 □なし □あり（インシュリン ・ 内服） 年 月 □心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ □除細動器 □なし □あり 付属物等 □なし □酸素 □輸液 □気管切開 年 月 閉所恐怖症 □なし □あり 年 月 撮影３０分間の静止 □可 □不可（ ） 年 月 妊 娠 □なし □あり □可能性あり 患者移送方法 者移送方法 □歩行 歩行 □車椅子 □ストレッチャー 車椅 年 月 化学療法 年 月 放射線治療 入外区分 □入院中 □通院中 入院中 通院中 メーカー名（ ） 備考：必要がある場合は画像診断フィルム、検査の記録を添付してください 名古屋セントラル病院 地域連携室 ＴＥＬ０５２－４５２－３１９６ ＦＡＸ０５２－４５２－３１３９
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