審査登録申込書兼見積書 (- 付属書) 労働安全衛生マネジメントシステム審査登録用サーティフィケーション・インターナショナルに見積のご依頼を賜りありがとうございます。下記にご記入をお願い申し上げます。ご記入情報に基づき、貴社に最も適したお見積をご提示いたします。お見積に影響を及ぼしますので出来るだけ正確な情報をご提供いただけますようお願い申し上げます。内容へのご質問がある場合はご遠慮なく弊社までお問い合わせ下さい。貴社名所在地ご連絡担当者名両セクションともご記入をお願い申し上げます。セクション 1: 労働安全衛生上の配慮事項 No, 項目 1 過去３年間に死亡事故、又は３日以上の欠勤を引き起こした事故は発生していますか？ 2 過去３年間に職業関連の疾病はありましたか？ 3 過去 3 年間に労働安全衛生法令により起訴されたことがありますか？ 4 a) 貴社の業務に関連する、一般的ではないリスクを認識されていますか？ (例：発電所内で業務を実施する清掃会社)、または、 b) 貴社の産業、製品、またはサービスは労働安全衛生上の規制対象ですか？（例：有害廃棄物処理）はい詳細内容の記述をお願い致します: F001HS(J) Rev 3.03 Page 1 of 2 いいえ審査登録申込書兼見積書 (- 付属書) 労働安全衛生マネジメントシステム審査登録用セクション 2: 関連リスク関連するリスクに印を付けてください。コードリスクコードリスク HSG01 農業 HSG17 鉛や重金属を扱う作業 HSG02 器械・機器の使用 HSG18 煙霧/ガス/煤塵下での作業 HSG03 採鉱・採石 HSG19 圧力系を扱う作業（大気圧より高い容器：圧力容器、コンプレッサー、ボイラー、大気圧より低い容器：真空タンク、圧力調整器等を扱う作業） HSG04 沖合施設 HSG20 造船及び埠頭 HSG05 原子力施設 HSG21 ガスを扱う作業 HSG06 電離放射線を扱う作業 HSG22 建設 HSG07 閉所作業（強制換気が必要な作業、酸素濃度確認、有害ガス濃度確認が必要な作業含む） HSG23 吊り上げ機器を扱う作業及び吊り上げ操作（クレーン、玉掛、荷吊り／荷下げ） HSG08 他者へ提供するための調理作業 HSG24 高所作業 HSG09 可燃物を扱う作業及び保管 HSG25 交通の往来の近傍での作業 HSG10 重大事故危険管理規則対象施設 (化学産業) HSG26 鉄道 HSG11 圧縮空気の中で行う作業（例：土木・圧気工法潜函工法現場） HSG27 危険物の輸送 HSG12 化学的危害を伴う作業（農薬、毒劇物、有機溶剤を扱う作業等） HSG28 潜水作業（送気員、連絡員、潜水設備を管理するなど潜水を支援する作業も含む） HSG13 爆発物を扱う作業 HSG29 水域近くでの作業(溺死のリスク) HSG14 生物学的危害を伴う作業（病原微生物、病原虫等感染の危険性の高い作業含む） HSG30 防衛 HSG15 石綿作業 HSG31 危険動物を扱う作業 HSG16 極端な温度の材料を扱う作業 HSG32 個人用保護具の使用、ディスプレイ装置（DSE）、職場の電気、職場の騒音、火災、手作業、職場での応急処置、滑る・躓く・転ぶ、職場での暴力、職場でのストレス、労働時間（例：熱せられた樹脂、熱鋼、ドライアイス、液体窒素）記入者名: F001HS(J) Rev 3.03 記入日: Page 2 of 2