（記入要領） 転勤などで新しい勤務先で特別徴収を継続するとき 特別徴収税額通知書に記載された税 額を記入してください。なお、年度途中 において税額変更通知書を受けた方に ついては、変更後の税額を記入してくだ さい。 異動された方の特別徴収税額 を何月から何月まで徴収したか を記入してください。また、徴収 した税額も記入してください。 （ア）から（イ）を 差し引いた金額。した がって異動した方の 残税額です。 特別徴収すること ができなくなった事 由を○で囲んでくだ さい。 特別徴収義務者の指定番 号を記載してください。 この届出書 に応答される 方の氏名・所属 などを記入し てください。 結婚等によ り、姓が変わっ た方は、必ず旧 姓を記入してく ださい。 １月１日か ら退職時まで に支払いが確 定した給与・賞 与等とそれか ら差し引かれ た社会保険料 を記入してく ださい。 退職後の住所 を記入してくだ さい。 住所が不明の ときは、把握さ れている最終の 住所を記入して ください。 同じ金額を記載して ください。 特別徴収継 続に「○」をつ けてください。 新しい勤務先 の名称等を記載 してください。 粕屋町で新規に特別徴収を開始する事業所のと きは、 「新規」を○で囲んでください。指定番号が わかるときは、記載をお願いします。 必ず新しい勤務先に月割額と 開始月を連絡してください。
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