様式第１号 （市民活動団体として公開型で登録したい方向け） 小山市市民活動センター「市民活動団体」登録申請書 平成 年 月 日 （あて先）小山市市民活動センター 団体名 〒 団体所在地 代表者氏名 代表者連絡先 電話 FAX 団体メールアドレス ＠ 原則として連絡は上記あてに届きます。利用責任者あてを希望の場合、下欄にマーク願いします。 小山市を活動エリアとして市民活動をしているので、市民活動団体として公開情報（※１） を添えて、小山市市民活動センターに団体登録します。 利用責任者 氏名 電話 つながりやすい連絡先の ご記入をお願いします。 住所 Fax □ 原則として、連絡は 利用責任者が受ける。 メールアドレス 「おやま る」利用頻度 回／週・月 不定期 予定なし 小山市全域・小山地区・大谷地区・間々田地区・生井地区・寒川地区・ 地域別 豊田地区・中地区・穂積地区・桑地区・絹地区 ・ その他＿＿＿＿＿＿＿ 主な活動の概要 種 確認事項 別 任意団体 ・ ＮＰＯ法人 ・ その他の公益的法人（※2） チェック！ □ 新規会員を受入れている チェック！ □ 団体情報の原則公開を承諾する チェック！ □ 施設利用のルールを守ります (※1)様式第１号−（２）による団体の公開情報については、館内書庫に開架で常備するほか、当センターでも来 館利用者の問合せ等において情報として活用します。なお、附表は本申請書とあわせて提出してください。 (※2)上記の表中の「その他の公益的法人」とは、各種の公益法人、社会福祉法人、非営利型一般社団法人 等を指します。 ◎ 申請内容に虚偽の情報が含まれている場合、登録取消しなどによりセンターの利用を中止いただきます。 以下の「寄託資料」にある直近のものを添付し、提出をしてください。 寄託資料 センター職員 が記入します □名簿 □年間計画 □規約/定款 □総会資料 □広報物 □その他＿＿＿＿＿ 様式第１号 ̶（２） 小山市市民活動センター 「市民活動団体」公開情報 この公開情報は、小山市とその周辺における市民活動の振興ならびに一般の方々への情報提供を通じた各市民活動団体の活性化 支援を目的に、館内開架書庫での公開、当館の相談業務での紹介や当館ホームページ等での活用を前提に収集するものです。 （Ãÿ∂fi≈ﾅ） 団 体 名 所在地 団 体 電話・FAX ◎「団体名」には法人 格がある団体は「△△ △△法人○○○○」と お書きください。 ◎「団体所在地」およ び「電話・FAX」番号は、 連絡のとりやすい住 所・番号をお書きくだ さい。 ◎「団体所在地」が個 人宅の場合は必ず「○ ○様方」まで明記して ください。 〒 電話 FAX 電子メール ホームページ 役名 （Ãÿ∂fi≈ﾅ） 氏名 代 表 者 住所 電話・FAX 連絡 担当者 フリガナ 上記以外 を希望す る場合 住所 理事長 ・ 代表理事 ・ その他＿＿＿＿＿ 〒 電話 FAX 役名 事務局長 ・ 担当者 ・ その他＿＿＿＿＿ 氏名 電話 〒 電話 メール 設立年月日 年 会員数 月 正会員 日（設立総会の日） 人 ／ 賛助会員 人 会費の有無 有（ 円／ 年 ・ 月 ） 無 ニュースレター 有（ 円／ 年 ・ 月 ） 無 活動頻度 回／ 週 ・ 月 不定期 ◎更新又は変更したい 項目がある場合は本様 式を使い、団体名と訂 正箇所のみ書いて当セ ンターに送付してくだ さい。 ◎「主な活動場所」は 具体的に書ける場合は 書いてください 主な活動場所 主な活動分野 該当する全ての番号を○で囲んでください。その中から最も該当するものを一つ◎で囲んで下さい 福祉 １．保健•医療•福祉 国際 11．国際協力 地域 ３．まちづくり ７．環境の保全 ８．災害救援 ９．地域の安全 活動目的 具体的な 活動内容 学芸 ６．学術•文化•芸術•スポーツ 15．科学技術の振興 参画 10．人権擁護•平和の推進 12．男女共同参画社会の形成 13．子どもの健全育成 17．職業能力開発・雇用の拡充 中間支援 社会 ２．社会教育 ４．観光の振興 ５．農山漁村又は 中山間地域の振興 14．情報化社会の発展 16．経済活動の活性化 18．消費者の保護 19．市民活動団体の運営・活動に関する連絡、助言、援助
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